IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，是我国最常见的慢性肾脏病。由于许多IgA肾病患者扁桃体急性感染后，容易出现肉眼血尿或尿检异常加重;沉积在肾小球系膜区的IgA和扁桃体淋巴细胞产生的IgA都主要是多聚型IgA1;部分IgA肾病患者血清IgA升高，扁桃体摘除可以降低血清IgA水平，因此，我们认为IgA肾病与扁桃体有密切的关系(Xie Yuansheng, et al. Relationship between tonsils and IgA nephropathy as well as indications of tonsillectomy. Kidney Int. 2004; 65: 1135-1144)。

　　扁桃体对人体有用吗?

　　人体的扁桃体包括腭扁桃体、咽扁桃体(腺样体)、舌扁桃体和管扁桃体。人们通常所说的扁桃体指的是腭扁桃体，是人体四种扁桃体中最大的。腭扁桃体位于呼吸道和消化道入口处，属于黏膜淋巴组织。扁桃体中有很多B细胞，可以产生IgG、IgA等抗体，抵抗病毒、细菌和食物抗原进入上呼吸道及消化道粘膜。研究表明，学龄前儿童的扁桃体免疫细胞多而活跃，血清IgA和唾液分泌的IgA浓度在11岁到13岁达到成人水平，儿童的扁桃体是鼻咽部重要的免疫防御组织，对人体是有用的。但是，成年以后，扁桃体一般慢慢萎缩，免疫防御作用逐渐减弱，扁桃体已没有多大作用。如果成人的扁桃体仍肿大，提示有感染，作为一个感染灶，对人体有害无益。

　　扁桃体摘除对IgA肾病患者有什么影响?

　　(1)扁桃体摘除对免疫系统的影响

　　扁桃体摘除可以降低血清IgA和黏膜分泌型IgA的水平，尤其在儿童明显，一般在术后几个月或几年内发生。但这些变化不会导致明显的免疫缺陷，临床上无意义。此外，扁桃体摘除不会增加上呼吸道感染的发病率。

　　(2)扁桃体摘除对尿检和肾功能的影响

　　部分IgA肾病患者，扁桃体摘除能改善尿检异常并维持稳定的肾功能。如果扁桃体摘除当天或1周内出现明显的肉眼血尿或尿红细胞、尿蛋白增加，这是扁桃体摘除的“激惹”现象，说明扁桃体与IgA肾病关系密切，扁桃体摘除是对的。扁桃体的“激惹”现象多在2周后减轻。一般扁桃体摘除1个月后尿蛋白、血尿较手术前好转，6个月后效果明显。

　　(3)扁桃体摘除对肾组织病理变化的影响

　　重复肾活检的研究表明，IgA肾病患者，在甲基泼尼松龙冲击，泼尼松、抗血小板药和扁桃体摘除综合治疗后，肾脏组织学病变明显改善，绝大多数患者，活动性的肾脏病变消失，系膜增殖和间质单核细胞浸润显著减少，大部分患者系膜区IgA沉积强度减弱，部分患者IgA沉积消失。我们报告了一位单独扁桃体摘除对肾组织学影响的IgA肾病患者，该患者除了高血压接受了降压治疗外未接受其它药物治疗。第一次肾活检显示明显的系膜增殖和系膜区IgA沉积，肾小管和血管基本正常。10年后，第二次活检显示中等度的系膜增殖和系膜区IgA沉积，轻至中度肾小管萎缩以及轻度的小动脉硬化。22年后，第三次肾活检显示肾小球增大、轻度系膜增殖、IgA沉积阴性、显著的肾小管萎缩以及中等度的小动脉硬化。此患者的随访结果表明扁桃体摘除能改善肾小球IgA沉积和系膜增殖，但对其它病因如高血压引起的肾损害无影响。

　　(4)扁桃体摘除对肾脏长期存活的影响

　　我们(Xie Yuansheng, et al. The efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with IgA nephropathy. Kidney Int. 2003; 63: 1861-1867)报告了118例原发性IgA肾病患者，包括48例行扁桃体摘除和70例没有行扁桃体摘除的患者，观察的起点为诊断性肾活检，终点为进入透析，平均随访15年后，48例行扁桃体摘除的IgA肾病患者有5例(10.4%)需要透析，而70例没有行扁桃体摘除的IgA肾病患者有18例(25.7%)需要透析，统计学处理两组有显著性差异，即扁桃体摘除对肾脏的长期存活有好处。

　　扁桃体摘除的适应证与局限性

　　(1)扁桃体摘除的适应证

　　扁桃体摘除术是临床上常见的手术。从耳鼻喉科角度考虑，扁桃体摘除主要有两个手术指征：即扁桃体肥大导致上呼吸道阻塞和反复发作的急性和慢性扁桃体炎。从肾脏病学方面考虑，扁桃体肿大的IgA肾病患者、尤其是扁桃体感染后血尿、蛋白尿明显加重的IgA肾病患者，行扁桃体摘除效果较好。不仅对IgA肾病，对于其他免疫相关的肾炎、肾病，扁桃体感染也可能诱发和加重其肾脏损害。因此，对于合并扁桃体肿大、反复感染和发热的成人肾病患者，摘除扁桃体都是适宜的。

　　(2)扁桃体摘除的局限性

　　日本和我国大部分学者支持有适应证的患者行扁桃体摘除，文献系统综述的结果也支持扁桃体摘除对IgA肾病有好处，认为扁桃体摘除可以提高IgA肾病的临床缓解率，降低其终末期肾病的发生率。但是欧美国家的学者对扁桃体摘除对IgA肾病的有效性持否定态度，原因有二个：第一、他们的病例研究显示扁桃体摘除对IgA肾病无效，是因为欧美肾活检的适应证很严，诊断并行扁桃体摘除的IgA肾病都比较重，重症的IgA肾病病例行扁桃体摘除当然是无效的;第二、扁桃体摘除对IgA肾病的疗效、尤其是对肾脏的长期存活(如是否需要透析)需要长期观察，3-5年肯定看不出差别，需要10年、15年甚至更长的时间，才能显示出扁桃体摘除和不摘除的差别。另外，扁桃体摘除手术个别人会导致大出血，应注意。

　　总之，扁桃体是儿童的免疫器官，不要轻易摘除。正常成人扁桃体一般都萎缩了，如果仍肿大并经常感染、发热，而且每次发炎时血尿和蛋白尿都加重，建议摘除扁桃体。

　　作者：谢院生教授 解放军总医院(301医院)肾脏病科 解放军肾脏病研究所 肾脏疾病国家重点实验室 国家慢性肾病临床医学研究中心 北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心