心脏病碰到心理病

　　主持人：像高老师这样的病人目前在北京军区总医院多不多，真的是心脏病合并心理疾病的患者，在三位接触当中多不多?

　　和渝斌：目前合并心理疾病有几种情况，第一个像这位患者本身是有器质性的心脏病，合并有心理疾病，这是一种情况，另外是没有器质性心脏病，单纯有心理疾病，单纯表现为心血管系统大夫所说的心脏中心功能失调或其他高敏综合症，但对精神科大夫来讲是另外一个角度的描述。

　　针对这两种情况有不同的治疗办法，第一，比如针对这位患者，要采用双管齐下的办法，对高老师这种情况，可能房颤并不是一个主要情况，还有其他情况，比如有些冠心病，心绞痛的病人，本身有冠心病，有强烈的心理因素在里面，在这种情况下，单纯治疗冠心病可能心肌缺血情况改善了，但是由于心理因素没有解除，很多症状像抑郁没有消除的话，症状依然很厉害，严重情况下会发生短暂的晕厥，我们临床见的也很多。治疗心理疾病的基础上，第一强调治疗心理疾病，第二治疗原发性疾病，这个很重要。高老师这种情况，如果我们单纯把心理疾病调控好了，本身心脏病发作的话，也不舒服，可能会强化心理的问题，所以我们现在强调是双管齐下。另外一个对没有器质性损害的病人，强调的是心理治疗，心理治疗现在在心理科来说应该是一个非常重要的环节，一开始也讲到了，有将近30%的门诊病人是有心理障碍的，我们看到了很多，最后经过一系列的检查，作为心内科大夫来讲，要把器质性因素除外，在这个因素上再考虑心理因素。如果来一个病人，光考虑心理不考虑器质有可能漏掉非常重要的东西。我们有一个原则先把病理性疾病排除掉以后，如果排除不掉同时治疗，如果能排除，再考虑心理治疗。这个东西是每个方面都要兼顾，兼顾治疗是非常重要的环节。

　　主持人：您刚才也提到，目前我们门诊里可能有30%病人都会有一些心理方面的问题，但是并不是说这30%都会上升到一个精神性疾病的高度，很多都是心理上有一些负担，有一些压力，但是他并没有成为一种病，只是一种心理的状态而已，是这样吗?

　　王雪莱：您刚才问的问题是发病率的问题，关于发病率的问题，大的来说在国际上早就已经做过这方面的调查研究，从门诊来看，几乎我们看到的两例中有一个是单纯发生或者合并一些精神、心理方面的问题，甚至有些地方还要高，关键看是哪里的人群，在城市、乡村的区别等等还有大医院、小医院区别，还有你是急诊科还是普通门诊的区别。

　　王雪莱：就国内国内的情况，在2001年的时候做过流行病学调查，在国内7个城市，包括北京、上海、大连，还有南方的深圳、重庆等等一些城市，有11个医院心脏中心做了现患率的调查，发生率在急性冠脉事件以后，46%患者都合并有疑虑的症状，53%合并在急性冠脉事件以后有焦虑的症状，同时有两种精神障碍的患者占到38%。

　　主持人：您所谓的急性冠脉事件是什么样的概念?

　　王雪莱：在我们术语叫急性心肌梗死，病人出现心痛，到急诊看病，诊断发现心肌有异常，结合病人的症状，就是最急的那部分病人。这些病人在住院期间大概在事件发生后一到两周时间内，在临床观察到有一种精神和情绪方面的障碍，而这种障碍对患者来讲一定是一个很负面的东西，对我们治疗也造成了很不好的影响。之所以把它上升到那么高的高度，国内和国外都很关注，这种合并的情绪障碍通过研究和调查发现，前瞻性的研究发现几年以后，18个月以后，它的死亡率增加了7倍以上。也就是说一个患者发生急性心梗后抑郁，这个患者在18个月后比不合并心梗的患者高7倍，又有心梗后抑郁的患者，死亡率会增加到20倍，对死亡高危的预示作用会持续相当长的时间，最长跟踪19年以后，还发现两部分人群有差异，对我们临床医生来讲也是有意义，对患者来讲也是有意义，对患者出现心绞痛的问题，通过药物的治疗，或者通过心脏康复的治疗，能够把它消灭到萌芽状态，对病人有很好的作用，社会会节约很多的生命财富，物质财富。

　　主持人：是不是现在提倡心心医学是很重要的概念?

　　王雪莱：这个概念从70年代提出，从北欧，北美比较发达的国家，他们早就观察到了这个事情，不仅是心脏病患者在患病以后容易伴发情绪或抑郁障碍，比如心梗后，看到很多人不吃东西，拒绝治疗，抑郁，出院以后也是不融入社会，不融入家庭，担忧、焦虑，恐惧，害怕再生病，不仅仅是这个，另一个方面在病因学研究上，还有很重要的发现，那些性格内向的，容易压抑的，紧张的，那些情绪上容易出现抑郁症的，青少年由于家庭的原因和社会的影响，到了中年以后比不伴有这些情绪障碍的人更容易发生心血管疾病，有人做过A型人格和高血压病人的关系，有人做过情绪抑郁，有过抑郁症的患者在十年二十年的追踪，心血管病发病率大大增加，这个时候出现了一个psycho-cardiology。

　　王雪莱：回到精神科的诊断来，这个人如果是抑郁症和伴随抑郁症状，程度上不同，概念上也不同。抑郁症状又叫抑郁性精神障碍，如果严格按照精神科诊断伴发抑郁症的患者叫重症疑虑的患者患发率是16%左右，也相当高。在愈合，比如是伴随抑郁症状还是伴随抑郁症死亡相当高的，哪怕是轻微的抑郁倾向，对未来的影响都是很大的。

　　主持人：不是所有的病人得了心脏病，同时就伴有抑郁症或者其他的精神性的疾病?

　　王雪莱：你这个问题问的很好，我跟国际上的研究，基本上差不多，一个就是女性患者比较容易，再一个从发病人群的年龄来考虑，这个有争议，有的老年人更容易出现抑郁，在我们所看到这几组人群当中，年龄不是特别相关的因素，但是确实发现50、60岁的患者比80、90岁的人更容易产生抑郁。

　　主持人：跟本人的性格相关?

　　王雪莱：做到过去的心理疾病史，问这个患者以前有没有心理障碍或者精神方面情绪方面的疾病，回答有的那部分，心绞痛更容易发生，这也提示我们重视平时的精神和心理方面的预防，在年轻的时候不要自寻烦恼，而且家庭和睦，人际关系比较融洽，一有什么紧张、焦虑这种情况及时地疏导，及时地要去看心理医生，有病的时候，必要的时候要吃药，不能说扛一扛，拖一拖，情绪不好了，你不管，得心脏病发病率高，愈合就差，危险性就高。

　　主持人：也不是所有的心脏病人都要增加这样的顾虑，就是说是不是在得心脏病的同时，也会再有精神上的疾病，这种顾虑可以打消的?

　　王雪莱：这个问题我觉得应该反过来看，应该让我们的医疗工作者更注重这一点。认识到了精神和心理对愈合这么大的影响，它的发病率这么高，我们更应该注重去防范于未然，及时诊断，及时发现，及时治疗。作为患者来讲认识到精神和情绪和心理的因素在病情的发展和愈后这么大的作用，更应该寻求有效的手段去预防和治疗，而不是作茧自缚，不是害怕自己会有，发现自己有这方面心情不好，及时跟人说话，多去接触社会人群，多跟家里人呆在一起，实在不行看心理医生或者吃药。这就是心心医学最初的理念。