医疗联合体建设是提升基层能力、促进分级诊疗的有效途径。医联体的建设写入了总理的政府工作报告，也是今年国家医改力抓的十件事之首，要求今年全国各地都要全面启动多种形式的医联体建设试点。

　　深圳在全国率先进行“基层医疗集团”改革探索。2015年8月，深圳以罗湖区为试点，启动以行政区(功能区)为单元的医疗机构集团化改革。两年的实践，“强基层、促健康”方面初显成效，于今年6月入选国家“深化医改重大典型经验”。

　　今年深圳已开始全面推广罗湖模式，明确提出在全市各区(新区)至少建立一家基层医疗集团，目前全市已有8个区共建立了11家基层医疗集团。

　　医联体怎么建?9月1日，国务院医改办将在深召开全国医联体建设现场推进会，进一步落实国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，总结全国医联体建设工作进展情况，现场交流和推广深圳市罗湖区、安徽省天长县以及其他典型地区工作经验，以点带面，推进全国医联体建设工作取得实效。

　　风向

　　国家力推医联体建设

　　分级诊疗制度是五项基本医疗制度之首，是整个医疗服务体系、服务模式和就医秩序的一项基础性、长远性、系统性的制度。

　　我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，大城市、大医院资源集中，而基层相对薄弱的状况，已经成为分级诊疗乃至整个医改很大的制约。开展医疗联合体(简称医联体)建设，是国家深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗，满足群众健康需求。

　　国家力推医联体建设，要求今年各地全面启动多种形式的医联体的建设试点，三级医院要全面参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。到2020年，在总结试点经验的基础上，将全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。

　　从目前各地的实践来看，医联体建设主要有四种模式：一是在城市主要建设医疗集团，二是在县域内建设医疗共同体，三是跨区域组建专科联盟，四是在边远地区发展远程医疗协作网。

　　探路

　　“罗湖模式”入选国家医改典型

　　2015年8月，深圳以罗湖区为试点，启动以行政区(功能区)为单元的医疗机构集团化改革。罗湖改革试点分三步路径实施：

　　第一步，整合区属5家医院和23家社康中心，成立唯一法人的罗湖医院集团，实现“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的“管理共同体”，实现有限医疗资源效用最大化，促进医疗卫生资源上下贯通，构建整合型医疗卫生服务体系，为辖区居民提供院前预防、院中诊疗、院后康复的全程医疗健康服务。而政府和医院建立了权责清晰的“责任共同体”。

　　第二步，做强社康中心。整合后的罗湖医院集团将工作重心和优质资源下沉，并建立财政补助、收费价格激励引导机制，形成了以家庭医生签约服务为纽带、以居民健康为中心的“服务共同体”。

　　第三步，对医保基金管理方式进行突破性改革。通过“总额管理，结余留用”的方式，由“保疾病”转变为“保健康”，更让政府、医院、医生和患者形成“利益共同体”：医院只有努力做好居民健康服务，让居民少得病、少生大病，才能控制好医疗卫生服务成本，用最少的医疗卫生投入获得居民最大的健康回报。

　　改革两年多来，“罗湖模式”试点正在逐渐破解社康“缺医少药”、“检查不方便”、“只签约不服务”、“重医轻防”、“医养分离”五大难题，初步实现了社康中心能力、预防保健能力、患者满意度、医务人员收入“四提升”和医院运营成本、居民就医成本“两下降”。“强基层、促健康”的医改目标成效初显。

　　今年6月“罗湖模式”入选国家“深化医改重大典型经验”。

　　推广

　　城市两级服务体系雏形初显

　　今年，深圳已开始全面推广“罗湖模式”，明确提出在全市各区(新区)至少建立一家基层医疗集团，构建“上下贯通、防治结合”整合型医疗卫生服务体系。目前，全市已组建11个基层医疗集团，基本实现行政区(功能区)全覆盖。

　　在医疗资源结构布局上，深圳全面理清医疗卫生机构的功能定位，在全市规划布局15家基层医疗集团和17家综合性区域医疗中心，构建“区域医疗中心+基层医疗集团”两级医疗服务体系。

　　基层医疗集团主要承担区域内的基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务。区域医疗中心则承担疑难复杂病症的诊疗服务、医学人才培养、重点学科建设、重大医学科技攻坚等任务。

　　为了促进优质医疗资源上下贯通，政府从财政补助、医疗收费和绩效考核等方面综合施策，引导区域医疗中心与基层医疗集团建立专科医疗联盟，通过派遣专家、专科共建、业务指导等方式，支持基层医疗集团提高技术水平。目前，全市已经建成运行心血管、眼外科、康复、脑卒中、胸痛、精神卫生、儿科等7个专科医疗联盟。

　　全市二、三级公立医院全部设立专责机构，负责协调双向转诊工作，落实“四个优先”：即基层医疗集团内各医院将专科号源优先配给社康中心，对社康中心上转的病人实行优先接诊、优先检查、优先住院，将出院病人下转至社康中心，由其负责跟踪随访。

　　为了促进基层医疗集团防治结合，将逐步把基层妇幼、慢性病、老年病等“预防、治疗、管理”相结合的医疗卫生机构纳入基层医疗集团，引导公共卫生机构主动融入基层医疗集团服务，实现“医防融合”。制定医疗机构公共卫生服务责任清单、基本公共卫生服务清单、公共卫生机构目标任务清单，整合预防保健、临床诊疗和康复护理服务链条，为市民提供全方位、全周期的卫生与健康服务。

　　以基层医疗集团为主要形式的紧密型医联体建设，正在逐步改变基层服务长期薄弱、基本医疗卫生服务公平性和可及性不高、医疗卫生资源重复配置、医疗服务碎片化等弊端，推动了医疗卫生资源的横向整合、纵向流动、优质资源的均衡布局，初步实现了“强基层、促健康、降成本”的改革目标。

　　深化

　　深圳发布改革“路径图”

　　基层医疗集团如何组建、运行?8月13日，深圳以政府规范性文件的形式发布了更为具体的“路径图”，一份《深圳市人民政府办公厅印发关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设若干措施的通知》(简称《通知》)，对基层医疗集团的功能定位、治理机制、考核制度，以及人事薪酬改革等事项提出了具体意见和措施。

　　《通知》明确，基层医疗集团的功能定位是“强基层、促健康”，以推动医疗卫生服务由“以医院为重点”向“以基层为重点”转变、由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

　　为实现此目标，深圳要以医疗卫生资源共享和下沉为纽带，以财政补助、医保支付和医疗收费机制为引导，以家庭医生签约服务为载体，推动基层医疗集团建设和发展。

　　在组织形式上，基层医疗集团由三级综合医院牵头，整合社康中心和其他医疗卫生机构，集团内各医疗卫生机构的功能错位配置，分工合作，推行医院-社康中心一体化运作。

　　在治理机制上，区政府负责组建基层医疗集团理事会(或管理委员会)，代表区政府履行举办基层医疗集团的职能，理事长由同级区政府主要负责同志担任。将辖区卫生行政部门从对公立医院微观事务管理中脱离出来，突出加强行业规划、市场准入、标准制定等全行业监管职能。

　　在管理机制上，着力转变政府职能，政府加强方向、政策等宏观管理和医疗行为、费用的监管，减少对基层医疗集团内部微观事务的管理。基层医疗集团实行理事会领导下的院长负责制，在内部人事管理、机构和岗位设置、绩效考核、薪酬分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等方面享有自主权。

　　在考核制度上，理事会负责每年对基层医疗集团运营情况进行考核，社康中心诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等列为重要考核指标，考核结果向社会公开，并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长的薪酬待遇、职务任免挂钩。

　　在人事编制上，基层医疗集团要逐步转变编制管理方式，实行人员总量管理，建立以岗位管理为核心的全员聘用制度，实现“以事定费、以事定岗、按岗聘用”。

　　在薪酬分配上，基层医疗集团要建立薪酬分配向有利于引导医务人员向基层流动、向基层医务人员倾斜的基层医疗集团薪酬制度。在绩效工资分配上，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位、作出突出成绩的人员倾斜，向家庭医生服务团队、全科医生和进驻社康中心专家等基层医务人员倾斜。

　　在激励机制上，深圳要通过完善医保、价格、财政等综合手段，激励和引导基层医疗集团主动下沉资源，做强社康中心，提高基层服务水平，开展家庭医生服务，做好预防保健和分级诊疗工作。如在基本医疗服务财政补助方面，逐步降低或取消三级医院门诊补助标准，提高其住院补助标准，同步将社康中心的门诊补助标准提高到40元/人次以上并实行动态调整，引导医院主动向社康中心分流普通门诊。将社康中心的收费标准比三级医院下调20%，让群众到社康中心就医得实惠。

　　在医保基金方面，推广“总额管理、结余留用”，即以上一年度家庭医生签约参保人医保基金记账总额，加上约定年度根据全市人均医保基金增长率计算的医保基金增量支出为基数，年度清算时，若签约参保人本年度实际发生的医保基金记账总额小于上一年度基数，结余部分由基层医疗集团留用。

　　收费制度方面，逐步推广“打包收费”，按人次、按床日和按病种收费，促进基层医疗集团主动控制医疗服务成本。