2015年9月26日，由中华中医药学会主办，邯郸制药股份有限公司承办的“胃病培训学苑”全国学术交流活动(第一期)在石家庄落下帷幕。会议中中国中医科学院广安门医院李理教授，就多年从事胃粘膜活检病理工作中的遇到现象与困惑，与大家进行了分享。

　　根据组织结构可将胃粘膜上皮内肿瘤分为：癌前病变，腺癌包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌，未分化癌，黏液癌，特殊类型的癌如腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。根据胃癌的组织发生可将胃癌分为肠型胃癌和胃型胃癌。在进行胃黏膜活检的病理诊断时需将上述所有疾病逐项筛查，最后做出诊断与描述。

　　Correa描述胃癌发展的自然病史为：正常胃黏膜-非萎缩性胃炎-多灶性萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌。在Correa看来胃癌的发生是连续性的、模拟性的、必然的，而实际上胃粘膜可能由正常直接转为肠化，胃癌的发生存在随机性，不可预知性。

　　WHO将消化道上皮性肿瘤分为非上皮内瘤变(异型增生)、不确定异型增生、分级异型增生(低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、粘膜内基本肿瘤/粘膜内癌)。上皮内瘤变指上皮内的肿瘤性增生，在细胞和组织结构上有异型性，但不具有恶性特征。

　　表1.低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变与癌的区别

　　上述胃黏膜异型增生、肿瘤性病变的分类非常清晰，但实际诊断中往往存在不一致性，如韩国一篇质量很高的文献中讲述，从117个病例找出42个诊断困难的病例，经45名韩国病理学家8次沟通会，讨论后诊断一致性达到80%的只有23例;后将42个病例请日本2名权威病理学家诊断，日本与韩国专家不仅在异型增生程度分析上存在分歧，在病变良恶性的辨别上也存在分歧。

　　因为西方与日本在消化道上皮性肿瘤的诊断上存在较大分歧，因此1998年9月召开了维也纳会议，此次会议将消化道上皮性肿瘤分为5类：非肿瘤性病变;不肯定肿瘤性/异型增生病变;非浸润性低度异型肿瘤性病变，即低度异型性腺瘤/异型增生;非浸润性高度异性肿瘤性病变，包括高度异型性腺瘤/异型增生、非浸润性粘膜内流(原位癌)、疑浸润癌;浸润癌，包括浸润性黏膜内癌、浸润粘膜下层或以下癌。

　　维也纳标准发布后，各单位回顾以往病例分析本单位异型增生的发生率，据这些单位发表的文献，情况如下：日本，1976-2000年有48例异型增生;澳大利亚，2000-2009年有160例异型增生;中国上海交通大学医学院瑞金医院1592例患者中，349(21.92%)例异型增生患者;协和医院异型增生患病率为3.7%。不同国家，及国内不同单位间异型增生发生率存在较大差别。

　　胃黏膜活检与手术标准间也存在差异，如 1999-2009年126例活检发现肿瘤并切除的患者中，按照维也纳分类，在活检诊断为3级即低度异型增生的70例患者，手术后诊断只有51例为3级;另外活检诊断为4级即高度异型增生的56例患者，手术后诊断仍为4级的只有20例，详细数据见表2。另有文献在1850例通过内镜活检诊断为胃上皮内肿瘤的患者中，有900多例为低级别，300多为高级别，500多例为癌，手术切除后24%的病例高于活检级别，一般活检病理诊断中过低诊断率非常高。综上，病理医生对胃黏膜活检标本异型增生的诊断存在较大的误诊率。

　　表2.手术切除前后异型增生分级比较

　　肠化分为完全型和不完全型，Correa教授经过大量分析，认为不完全型肠化生是监测癌的最好指标。2015年来自Histopathology上的一篇文献表明完全型肠化、不完全型肠化和异型增生SOX2、COX2的表达有差异，认为不完全型肠化与胃癌确实有关系。

　　虽然病理学家对异型增生的诊断存在很多分歧，但在表面成熟的病理判断上是一致的，认为表面不成熟为上皮内瘤变，表面成熟非真正的上皮内瘤变，而现有文献表明，表面成熟的也可能是肿瘤性的，这就使得异型增生的病理判断又缺失了一项判断指标。

　　研究进展：2014年发表在Nature上的 “胃腺癌的详细分子特征鉴定”，科学家们对295 位原发性胃腺癌患者进行了详细的分子鉴定。他们提出一种分子分类方法，将胃癌分为四种亚型: (1) EB 病毒阳性型肿瘤，其分子特征表现为周期性的PIK3CA 基因突变、极度DNA 甲基化，以及JAK2、CD274(又称PD-L1) 和PDCDILG2(又称PD-L2) 基因扩增; (2) 微卫星不稳定型肿瘤，显示出较高的基因突变率，其中包括编码靶向致癌信号蛋白的基因突变; (3) 基因组稳定型肿瘤，富含广泛的组织学变异和RHOA基因突变，或者是涉及与RHO 家族GTP 酶活性蛋白的融合; (4) 染色体不稳定型肿瘤，表现出显著的非整倍体和酪氨酸激酶受体的局部扩增。胃癌亚型鉴定为胃癌患者分期和实验性靶向治疗指明了方向。