2015年9月26日，由中华中医药学会主办，邯郸制药股份有限公司承办的“胃病培训学苑”全国学术交流活动(第一期)在石家庄落下帷幕。会议邀请上海交通大学医学院附属仁济医院房静远教授就慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和问题作了解答。

　　慢性萎缩性胃炎(CAG)受到广泛重视主要因为其与胃癌的发生有一定关系，从发生学上，胃癌分三类，家族性、弥漫性胃癌，无癌前期，也无法预防;胃型胃癌;肠型胃癌。下面内容主要涉及到肠型胃癌。

　　问题1：CAG患者的临床症状轻重与疾病程度及其进展有关联?

　　CAG患者多无临床症状，症状轻重与CAG内镜和病理状况并非完全一致或相关，CAG患者的临床胃肠道症状统称“消化不良”。

　　问题2：CAG治疗中可否应用PPI等抑酸剂

　　当CAG患者有泛酸、烧心、胃嘈杂、隐痛、餐前痛、夜间痛等明显与酸相关症状时，可用PPI，因泌酸的壁细胞在胃底和胃体区的胃底腺，而中国人CAG大多数为胃窦萎缩，胃窦萎缩仅是胃泌素分泌减少。另外，有人胃黏膜屏障功能差，酸相对增多，破坏胃粘膜屏障，此时也可用PPI。

　　问题3：CAG伴有怎样的黏膜层结节样病变

　　CAG可伴有胃底腺息肉、炎性息肉、结节样胃炎、疣状变化、异位胰腺等黏膜层结节样病变。

　　胃底腺息肉：多发，扁平，分布胃底和胃体部，胃底腺增生、错构瘤性囊性息肉，伴有胃底腺囊肿的息肉。息肉并非腺瘤，但易复发。

　　结节样胃炎又称慢性胃炎结节样变化，是一种特殊类型的胃炎。其HP感染率最高可接近100%，多见于年轻女性，胃黏膜病理组织以多量淋巴滤泡为主。

　　疣状胃炎即内镜下胃黏膜疣状变化，又称章鱼吸盘样胃炎。其发生相关因素有：HP阳性、过敏性呼吸疾病、工作压力大、三餐不规律、常食用辛辣食品等。

　　问题4：CAG是癌前病变还是癌前疾病

　　WHO：胃癌的癌前变化分为癌前疾病和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，包括萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、疣状胃炎等，有发生胃癌的危险性;后者指较易转变为癌组织的病理学变化，主要系指异型增生。

　　国外学者将上述的癌前疾病和癌前病变统归为广义的癌前病变，萎缩、肠化和异型增生均属于此。国内消化病理学术界尚未应用此广义的癌前病变概念。

　　问题5：内镜、病理、临床结合才能正确评估CAG

　　内镜下判断的萎缩与病理诊断之符合率较低，确诊应以病理诊断为依据，萎缩的肉眼与病理之符合率为38%-78%。疑及胃癌者，单一活检阳性率70%，而7年活检则阳性率98%。

　　病理组织学发现的萎缩也不一定是CAG，如小凹上皮肠化，因为其发生部位不是固有膜;另外，溃疡/糜烂边缘取活检发现腺体数量减少，可能是因为淋巴滤泡占位而产生假性萎缩。

　　问题6：CAG发生、转归及预测

　　上海市消化疾病研究所统计了1985年-2009年1592例在3-20年间胃镜随访3次以上的CAG中，23例(1.44%)发展为胃癌;349例(21.92%)病理组织学诊断为异型增生。随访期间，由内镜下表现和病理组织学分析而判断为萎缩和肠化加重者超过35%。垃圾食品、碳酸饮料、吸烟和幽门螺杆菌感染均可使胃黏膜病理情况加重，影响CAG的转归。

　　针对已经患有CAG的患者如何随访，提出胃龄概念，胃龄即胃的生物学年龄，真实反映胃衰老程度，同一年龄者可有不同胃龄。胃龄的大小依据端粒长度进行测定、计算，胃龄简易数学模型：胃龄(岁)=实际年龄+Δage。胃癌高发区，Δage>0即纳入紧密随访范畴，标准随访人群范围扩大以减少漏诊率;一般发病率地区，Δage>3.11，标准随访人群相对减少节约医疗费用。

　　问题7：CAG癌变早期筛查和监测

　　京都共识意见提倡用胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ配合HP抗体监测萎缩性胃炎癌变，讲者认为此方法可以作为初筛，但最终还是要做胃镜和病理。另外，通过胃液、血浆、血清等体液中的microRNAs，也可早期预警胃癌，甚至判断胃癌的发展情况。

　　问题8：CAG癌变的预防

　　胃癌的发生与环境、饮食和生活习惯密切相关。新鲜蔬菜可减少胃癌发病率，HP、吸烟、高盐饮食、腌制食物、饮酒可对胃癌的发生起促进作用。

　　京都共识意见中提到89%贲门癌、全部胃癌的78%都与HP感染有关，根除HP可预防胃癌。据权威文献，胃癌高发区的HP根除治疗组(1130例)和安慰剂组(1128例)随访14.7年，胃癌的发生率分别是3.0%和4.6%;根除HP可降低胃癌发生率，但对胃癌的死亡率降低无统计学意义。大蒜素干预组与维生素干预组长期随访有减少胃癌发生倾向。