2016年初，山东在全省14个市试点分级诊疗。不过，分级诊疗虽有了制度设计，但在实际推行中却困难重重。在省城，章丘市和市中区在省分级诊疗试点首批县(市、区)名单中。记者连日调查发现，省城基层不少医疗资源未得到有效利用，首诊在基层的仍十分有限。

　　基层机构首诊量少，三甲医院人满为患

　　连日来，记者走访省城天桥区、市中区和历下区的数十家基层卫生机构，发现就诊的患者比较少;就诊人数较多的社区卫生服务中心，一天接诊量也不过两三百人。

　　住在工人新村的吕大爷，患高血压和心脏病已经多年，他定期到社区卫生中心做检查。他觉得社区卫生中心离家近还很方便，但平时看病还是会去大医院，“来这就只是拍一下心电图、量量血压，顺便再走门规拿药。”

　　跟社区卫生中心相比，服务站的情况更冷清，一天接诊量加起来不过二三十人。8月3日下午，紫金山小区卫生服务站一位全科大夫介绍，她当天只接诊了六名患者。

　　而8月11日上午十点，在驻济一家大型三甲医院的门诊大厅，各科室专家诊室前却排满了人，很多专家号已经排到三十多位，当天下午的专家有的也已约满。该院门诊部负责人透露，仅一个院区一天门诊量就接近七千人，每个专家每天要看几十到上百人不等，而抢手的专家一天则能看到两百个。这意味着，大医院一个专家一天的接诊量就赶上或超过一家社区卫生服务中心一天的总量。

　　为解决大医院人满为患的难题，去年底，山东省出台《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》(以下简称《意见》)，从提升基层服务能力、强化政策导向作用、畅通双向转诊渠道等3个方面提出10项具体推进措施。根据《意见》，2020年要全面实施分级诊疗，实现“小病就医在基层、大病就医不出县”，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

　　心电图室一天三五人，医疗设施利用率低

　　山东省分级诊疗试点第一批县(市、区)名单中，济南章丘市和市中区榜上有名。记者调查发现，市中区首诊在社区的依然不多，大部分基层医疗资源都没有得到充分利用。

　　市中区七贤街道办事处社区卫生服务中心一名全科医生介绍，这里平时有俩人坐诊，每个人一天看五六个病人。记者在该中心观察了半个小时，发现只有两位病人到药房取药。

　　其实，不少社区卫生服务中心设备齐全，就医条件不错。如南辛庄社区卫生服务中心，作为省立医院对口支援点，可以做心电图、B超等，还设有病房区。不过，三位全科医生介绍，他们每人一天仅能接诊二十几位患者。

　　由于就诊患者不多，基层检查设施普遍利用率不高。在记者走访的数十家基层医疗卫生机构，验血室、心电图室等，有时一上午也等不来几人。

　　8月9日上午，在岔路街社区卫生服务站，记者观察两个多小时，心电图室和化验室没来一个人。据该站主任李建国介绍，平时每天做心电图的人也就三五个。“心电图医保报销后只需要花2元，就算这样，来检查的人都不多。”

　　在基层医疗资源难以有效利用的背后，基层医疗卫生机构积极性欠缺也是一大原因。“说实话，现在基层医生工资普遍不高，不仅留不住人，积极性也提不起来。”李建国说，基层因为接诊少，要想培养一名医生非常困难，而激励机制的缺乏，也让不少医生干劲不足。

　　转得上去转不下来，二级医院夹缝求生存

　　根据分级诊疗的实施方案，基层遇到疑难重症患者需要向上转，大医院急性病恢复期患者、术后恢复期患者需要向下转诊。虽有政策层面的设计和医保支付比的引导，但实际运行起来却没那么容易。

　　济南市第三人民医院与辖区内7家基层医疗卫生机构签订合作协议，中级以上医生定期到社区坐诊。医务科主任魏洪伟说，虽然转诊单和流程都设计好了，但真正从基层转诊来的人不多，有时一月三五个，多了也不过十个八个。“可能有在基层看过再来我们院的，但大多数人不带转诊单，双向转诊不好监控。”

　　“很多时候，即使转到基层也没有药。”魏洪伟说，基层医疗机构目前承担的多是公共卫生服务的职能，受基本药物制度的限定，很多药物品种不全。而且大多数基层的医疗水平跟不上，难以满足病人需求，想要在基层康复治疗基本不可能。

　　“现在是能转上去，转不下来。”在社区卫生服务站工作的医生苏明(化名)说。苏明隶属于省城历下区人民医院，每周都会在社区卫生站坐诊。一月中他能帮助三五位病人转诊到本院，但从本院转下来的人少之又少。在省城一家三甲医院医务部负责人看来，病人转诊仍局限在个人行为。

　　9日，在南村社区卫生服务中心坐诊的一名医生表示，从没遇到患者从上级医院往基层转诊的情况，而且双向转诊的实行确实也有一些阻碍。“上级医院到目前没有把患者转诊回基层医疗中心的行动，患者也没有这个主动申请的意识。其实像我们这里医疗设备齐全有保障，转过来能省不少费用。”

　　此外，在推进分级诊疗的过程中，城市二级公立医院的尴尬处境也显而易见。

　　“现在病人常越过一级、二级医院，直奔三甲医院。而且随着三甲医院不断往社区下沉，转诊跳过了二级医院，再加上政策的倾斜多是光顾两头，我们其实是在夹缝中生存。”省城某市级人民医院相关负责人说。山东大学附属济南市中心医院也感到类似的尴尬。院长马效恩直言，虽然该院有一定的地位，在上下夹击的情况下，生存也很难。

　　不少医院开始谋求合作和发展，抱上级医院“大腿”，同时牵手基层医疗机构，成立医疗联合体，建立双向转诊绿色通道。

　　基层想吸引患者，还得靠好医生

　　济南市医改办主任张佩渠总结济南市分级诊疗推进中的问题时提到，目前基层卫计人员的短缺十分突出，具有相应学历和专长的人员不足，队伍老化、学历偏低。“全科医生缺乏，应该承担健康守门员的作用，但由于整体水平不够，也不一定能够守住门。”

　　这也造成患者对基层机构的不信任、不主动去就医，也就影响了分级诊疗的推进。

　　“要真正推开分级诊疗，政府不拿钱根本不行。”济南市第三人民医院医务科主任魏洪伟说，老百姓也希望在家门口就能看病，但基层卫生机构没有盈利，没有政府的投入是实现不了的。另外，或许可以通过行政手段来推行，比如上级医院不许接收没有转诊单的患者，或者没有转诊单不予报销。

　　目前，尽管不少省市靠医保报销比例来“分流”患者，但仍有一些患者宁可自己买单也要去大医院。“患者都是跟着医生走，医生不到基层，再控制报销比也不能引导病人去基层就医。”中国医院协会医疗法制专业委员会常务理事王秀华认为，财政应该补需方，让患者用脚投票。

　　“要改变人人往大医院挤的现状，必须提高基层医疗机构的业务水平和技术能力，这才是分级诊疗起作用的关键。政府的扶持和补贴不能单纯向大医院倾斜，如果基层和大医院的医生待遇相差不大甚至相同，也会留住好医生。”山东大学公共卫生学院教授徐凌忠说，改变患者的就医习惯，是一个循序渐进的过程，关键一步是向基层引入更多好医生，让基层留得住好医生。