肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，我国每年约有70万新诊断的肺癌病例。其中，非小细胞肺癌是最常见的类型(约占85%)，多数患者确诊时疾病已出现进展或转移。70岁的梁大爷就是一名晚期肺癌患者。

　　半年前，他断断续续地咳嗽、咳痰，7月开始有少量咳血。医生通过影像检查发现他右肺有肿物，双肺门、纵膈淋巴结肿大。今年8月，他被确诊患有肺癌，癌症已累及肋骨、右胸壁以及胸椎。

　　由于右侧胸壁肿物处疼痛，医生给梁大爷做了胸壁肿物切除加部分肋骨去除术，术中发现肋骨有骨质破坏，病理报告提示腺癌，倾向肺来源。为了尽量控制住病情，家人与院内医生商量，请美国肿瘤专家Michael Castro, M.D.(迈克尔·卡斯特罗 医学博士)进行了一场中美远程会诊。卡斯特罗博士是美国比弗利山庄癌症中心的主任医师，被《美国新闻和世界报道》评选为“美国顶级医生”。通过院内汉鼎好医友中美远程会诊平台，卡斯特罗博士详细评估了梁大爷的病情，并就下一步的诊疗计划提出了重要建议。

　　分子诊断，避免盲目治疗

　　在检查计划中，卡斯特罗博士强调进行分子检测的重要性，他说：“根据病史资料显示，患者无吸烟史，对于轻度吸烟或者无吸烟患者的分子检测十分必要，因为大多数这样的患者存在驱动突变，而在重度吸烟者身上，情况正好相反。” 他建议患者进行二代基因测序(NGS)以及肿瘤突变负荷(TMB)检测，并列举了几类特定肺癌突变和匹配的靶向治疗。

　　卡斯特罗博士指出，对于表中提及的驱动突变患者，靶向治疗的结果优于化疗，总的来说，靶向治疗的效果是化疗的3-4倍，且更容易耐受，因此分子检测既是诊断也是治疗的必要条件。假如分子检测未发现特定的驱动因素，是否将化疗作为治疗的主要方式则取决于PD-L1免疫组化结果。

　　“测量肿瘤PD-L1将决定使用这些药物的益处，以及治疗药物的给药顺序。” 卡斯特罗博士说，“假如PD-L1表达高于50%，那么与化疗相比，帕博利珠单抗具有更好的疗效和生存率，建议使用。假如PD-L1表达低于50%，建议先行化疗，而后行二线免疫治疗。然而，最近有研究发现化疗与免疫治疗联合可增强对癌症的免疫识别能力，对于年轻健康的患者，这是一个首选的治疗方案。而对于70岁以上的患者，单纯的免疫治疗也可作为首选，而后考虑化疗。”

　　专业应对：治疗风险与挑战

　　不过，卡斯特罗博士也指出，免疫疗法虽然消除了对免疫系统的抑制，但它也同时具有潜在的副作用，即对正常组织产生免疫反应。例如，大约10%的患者会发展为甲状腺功能减退，需要甲状腺激素替代药物。此外，有8-12%风险发生严重自身免疫性反应，需要中断治疗并使用皮质类固醇抑制自身免疫，皮质类固醇在这种情况下非常有效，因此绝大多数患者可安全地接受治疗。治疗医师在免疫治疗管理和副作用监测方面需具有丰富的知识和经验。

　　此外，对免疫治疗有反应的癌症可能由于免疫系统浸润而表现出病灶进展，我们称之为假性进展，故6周内需复查CT，明确病情未出现进展。患者的血液中检测到有癌胚抗原(CEA)，应阶段性复查，监测病情是否进展。当癌细胞死亡时，CEA水平一开始可能出现上升，但随后降低。最后，肿瘤超进展在使用免疫疗法治疗时鲜少发生，不应因此罕见反应而影响免疫疗法的使用决策。

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