昨天，昆明市医保中心就昆明市人社局、市财政局、市卫生局3部门联合印发的《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》向媒体通报，从2014年1月1日起，全市将率先在昆明市本级31家3级定点医院启动基本医疗保险付费总额控制指标，要求各医院不能突破所核定的医保基金支出预算，减少过去的过度医疗情况发生，以保障全市医保基金运行的安全。

　　这一办法的实施，意味着今后各医院不能想给病患来个“全套”检查就来个“全套”了。从明年起，医院需要自行科学规划，将病患在医院看病时的医保基金支出部分进行合理规划，确保限定在医保付费总额控制中。

　　医院过度检查、治疗

　　一度让医保基金收不抵支

　　以往到医院看病或住院，患者总反映“看病贵”，还有人反映医院存在过度医疗、过度检查、过度治疗。比如可以照B超的，一定要求患者再照个CT，还有的要加上核磁共振;有的病患拿到医生处方，每个品种药开了两三盒，但回家吃了一盒多病就好了。市医保中心人员介绍：“2010年时，昆明医保基金出现过收不抵支的情况。如果再不实施基本医保付费总额控制，那么将给有限的医保基金带来极大隐患，这将影响广大民众看病报销安全。”

　　市医保中心主任李卫明介绍，昆明市基本医疗保险付费总额控制的方式，目前已在全国47个城市启动试点，包括上海、天津、杭州等地。昆明市将从明年1月起启动试点，试点时间为3年，先从城镇职工参保群体的住院基本医保开始试点，今后逐步向城镇居民、包括门诊等覆盖。启动昆明市基本医疗保险付费总额控制，是为了进一步加强基本医疗保险结算管理，规范医疗服务行为，提高基本医疗保险基金使用效率，切实保障参保人员的基本医疗权益。

　　这是昆明市第一次提出预算管理与总额控制目标。据介绍，市医疗保险经办机构是根据近3年昆明市医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病变化以及政策调整和待遇水平等因素，编制出年度基金支出预算。

　　加强对定点医院考核

　　防范出现推诿拒收病人

　　李卫明主任举例说：“过去，医院只管接收病人，看病、开药。到病人出院时，除收取病患自付部分外，把该由医保基金支付部分转交到医保中心。这当中，医院的过度医疗、过度开药等情形，增重了医保基金支付的负担，甚至一度使医保基金出现收不抵支的情况。但是有了医保付费总额控制后，对各家医院，根据接诊量、医院级别等，评定出了各家必须在年度内，将医保基金支付部分总控在多少的范围内。这样的话，医院就可以有效进行控制，避免了过度开药、过度检查、过度治疗等情况的发生，减轻了医保基金负担，也减轻了病患看病的负担。”

　　李卫明还表示，同时医保经办机构在总额控制管理中，还确定了对定点医疗机构的相关考核指标，加强对其医疗服务的监管，可以有效防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，从根本上保证医疗服务质量不下滑。

　　《办法》中还提到，医保经办机构将根据确定的各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，预留10%—20%质量保证金和扣除审核与监督检查中查实的违规费用后，按月拨付。

　　控制指标今后将公开

　　以确保公开透明

　　“以往病患到医院看病住院，比如城镇职工住院报销比率约80%，通常是医院先行垫资治疗，病患出院时只付个人自付的20%，过上几个月后，医保基金支付的80%才会打到医院账上。但是，有了基本医保付费总额控制后，医保经办机构可根据实际情况，按不超过各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，于每年底提前预拨一定额度的资金给定点医疗机构作为周转金。”李卫明说，“这样一来，对医院来说，也可以减轻医院垫付医保基金支出部分的负担，更便于医院的正常运转。”

　　按《办法》规定，医保经办机构将根据当年基金实际收入、年初确定的总额控制指标、年中调整情况，结合定点医疗机构年度考核结果，按照“超支分担、结余留用”的原则，制定年终清算方案。对于定点医疗机构年度实际发生医疗费用未超过总额控制指标，经考核合格的，结余部分将按照清算方案确定的留用比例，支付给定点医疗机构。