贵阳市医疗保障局曝光台公开曝光案例

依法严厉打击欺诈骗保行为，守护好老百姓的“救命钱”是医保部门的职责和使命。经市、县两级医保部门核查，对存在医保违规行为的定点医药机构，按规定给予协议处理决定。现将部分典型违规案件处理情况通报如下：

一、贵阳观山湖钰康中医医院违规结算医保基金案

2021年9月，观山湖区医疗保障局接群众投诉,检查发现贵阳观山湖钰康中医医院存在诊疗项目未准确对码、收费与服务不相符、超限收费、中药饮片进、销、存不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金319.40元，随后报贵阳市医疗保险费用结算中心、贵阳市新型农村合作医疗管理中心处理。贵阳市医疗保险费用结算中心、贵阳市新型农村合作医疗管理中心依据《贵阳市定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，作出如下处理：1.暂停医保业务3个月，并责令该医院对存在的问题限期整改；2.追回医保基金本金319.40元，收缴违约金539.20元。

二、息烽瑞丰大药房一分店违规结算医保基金案

2021年6月，息烽县医疗保障局对辖区内零售药店进行日常检查,发现息烽县瑞丰大药房一分店存在药品进、销、存不符违规结算医保基金行为，涉及医保基金236.00元，

随后报贵阳市医疗保险费用结算中心进行处理。贵阳市医疗保险费用结算中心依据《贵阳市定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，作出如下处理：1.暂停医保业务3个月，并责令其对存在的问题限期整改；2.追回医保基金本金236元，收缴违约金708元，扣年度考核分10分。

三、云岩区黔灵医院违规结算医保基金案

2021年11月，贵州省医疗保障局飞行检查发现云岩区黔灵医院存在过度治疗、多收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金7.57万。贵阳市医疗保险费用结算中心会同当地医保部门依据《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《贵阳市定点医疗机构服务协议》等有关规定，作出如下处理：1.对该医院进行约谈，并责令该医院对存在的问题限期整改；2.追回医保基金本金7.57万元，收缴违约金7.57万元；3.责令该医院加强内部管理，并对相关科室及人员予以全院通报批评。

四、开阳龙祥医院违规结算医保基金案

2021年3月，开阳县医疗保障局日常检查中发现在2020年12月23日至2021年3月15日期间，开阳龙祥医院存在聘任未取得医师执业资格证的人员单独从事中医诊疗活动，在执业医师不在岗期间冒用其服务编码为参保人员提供诊疗服务违规行为，涉及医保基金14.49万元。贵阳市医疗保险费用结算中心会同当地医保部门依据《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《开阳县定点医疗机构服务协议》等有关规定，作出如下处理：1.对该医院进行约谈，并责令该医院对存在的问题限期整改；2.追回医保基金本金14.49万元；3.涉及问题线索移交开阳县卫生健康局。

五、白云区福安堂药房十九分店违规结算医保基金案

2021年6月，白云区医保部门在2020年年终考核检查中发现白云区福安堂药房十九分店将罗汉果糖1盒串换为咽炎片进行医保结算违规行为，涉及医保基金10.00元，随后报贵阳市医疗保险费用结算中心进行处理。贵阳市医疗保险费用结算中心依据《贵阳市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1.解除医保定点协议；2.年度保证金不予返还；3.追回医保基金本金10元，收缴违约金20元。

六、白云区康源药房违规结算医保基金案

2021年6月，白云区医保部门在2020年年终考核检查中发现白云区康源药房将健字号维生素C片1盒串换为顽癣康进行医保结算违规行为，涉及医保基金98.00元，随后报贵阳市医疗保险费用结算中心进行处理。贵阳市医疗保险费用结算中心依据《贵阳市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关条款作出如下处理：1.解除医保定点协议；2.年度保证金不予返还；3.追回医保基金本金98元，收缴违约金296元。

七、清镇市流长苗族乡中心卫生院违规结算医保基金案

2022年1月，清镇市医疗保障局在日常检查中发现流长苗族乡中心卫生院存在重复收费、开展中医适宜技术无双签字等违规结算医保基金行为，涉及医保基金0.46万元，随后报贵阳市医疗保险费用结算中心进行处理。贵阳市医疗保险费用结算中心依据《贵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：1.对该医院进行约谈，并责令对存在问题限期整改；2.追回医保基金0.46万元，收缴违约金0.46万元；3.扣企业医保年度考核分6分、扣机关医保年度考核分4分。

八、贵航贵阳医院违规结算医保基金案

2021年12月，贵阳市医疗保险费用结算中心对贵航贵阳医院进行年终考核时，发现该院存在重复收费、分解收费、不合理收费、特殊门诊使用的药品与其办理的病种不相符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1.58万元。贵阳市医疗保险费用结算中心依据《贵阳市定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：1.责令其对存在问题立即整改；2.追回医保基金本金1.58万元，收缴违约金1.58万元。

九、贵阳市第三人民医院违规结算医保基金案

2021年12月，贵阳市医疗保险费用结算中心对贵阳市第三人民医院进行年终考核时，发现该院存在收费与服务不符、中医治疗无服务对象签字、重复收费、不合理收费、多收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金2.00万元。贵阳市医疗保险费用结算中心依据《贵阳市定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：1.责令其对存在问题立即整改；2.追回医保基金本金2万元，收缴违约金2万元。

十、贵阳市第一人民医院违规结算医保基金案

2021年12月，贵阳市医疗保险费用结算中心对贵阳市第一人民医院进行年终考核时，发现该院存在重复收费、分解收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金4.48万元。贵阳市医疗保险费用结算中心依据《贵阳市定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：1.责令其对存在问题立即整改；2.追回医保基金本金4.48万元，收缴违约金4.48万元。

十一、贵州医科大学附属白云医院违规收费案

2022年4月，接参保群众杨某某举报，贵阳市新型农村合作医疗管理中心发现贵州医科大学附属白云医院存在多收费等违规问题，涉及医疗费用2013.61元。贵阳市新型农村合作医疗管理中心依据《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《贵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，作出如下处理：1.对该医院进行约谈，并责令该医院对存在的问题限期整改；2.责令该医院将多收取个人自付部分金额805.44元退还给举报人；3.鉴于该院已于调查前主动整改退费，且未造成医保基金损失，故不予违约处理。