自1998年中国启动医疗卫生体制改革以来，大方向一直非常明确，即由行政化向市场化方向变革，这顺应了整个社会经济体制向市场经济体制变革的趋势，并与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”的方向高度一致。

　　与其他社会经济领域的改革一样，十多年的医改历程中，有令人称道亦有遭人非议之处，其改革政策至今仍在不断的调整中，不应盲目或仓促地得出定论，断言改革已经成功还是失败。

　　从政府到民间具有高度共识的一点是，中国医改最成功之处在于，在短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保险制度为核心的全民医疗保障体制。对于八亿农民而言，新型农村合作医疗显著提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等;对于城镇职工而言，社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权交还给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构及其医生积极提高医务水平和服务质量，这顺应了市场经济的发展要求，也是利国利民的改革成果。

　　不过，如此巨大的成就并未让全社会满意，即便政府每年都在大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终不绝于耳。对患者来说，支付能力的确提高了，却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题有所缓解但也进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，而公立医疗机构的人事薪酬制度却依然僵化，延续了公立主导体制下论资排辈的大锅饭制度，整个医疗行业远没有建立起符合自身特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。

　　上述冲突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已经基本建立了适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，整个医疗服务供方却依然僵化在公立主导下的行政化等级体制。

　　目前，90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，而公立医疗机构仍然是计划经济体制下管办不分的行政化机构，远没有成为和市场经济体制相适应的拥有用人自主权和分配自主权的市场化服务主体;80%的医生依然是拥有事业编制身份的“国家干部”，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。同时，患者事实上也未能获得符合市场经济体制内在要求的自主选择权。

　　简言之，需方体制已经基本走向市场化，而供方体制未能走向市场化，是迄今为止的医改成效大打折扣的根本原因。

　　供需错配

　　供方未能市场化一个最为显著的标志，即是分级诊疗制度迟迟无法形成。

　　相较于其他国家门诊服务普遍由私营诊所提供、医院仅提供住院服务的服务体系，中国至今大部分门诊服务仍由医院完成，城市地区尤其如此。这既大大延长了患者排队就医的时间，导致看病难，也显著提高了患者的医疗费用，导致看病贵。

　　在此前的改革中，决策者付出极大的努力试图解决这一问题，包括通过大大提高基层诊疗的医保补偿比例，以期引导患者选择社区就诊;通过强制基层首诊制度以期逼迫患者首诊选择社区;更包括通过“定岗、定编、定工资标准”甚至由财政全额包养、对基层医疗机构实施“收支两条线”管理等做法以期提高社区医疗服务供给能力。

　　但一个始终无法逾越的鸿沟是，市场经济体制下，以自身支付能力为最强有力支撑、高度关注医疗水平和服务质量的患者始终只会选择自己信任的优秀医生就医，而僵化如故的医疗机构行政等级制使得优秀医生进入社区、扎根社区没有可能。在这一现实下，患者怎么可能首诊在社区?

　　2013年的统计数据显示，中国目前近八成的医生还是隶属于政府办医疗机构的“国有职工”，受到国有事业单位身份的束缚，不能享有自由执业的权利。医生独立开设社区诊所，仍然受到区域卫生规划、卫生行政部门准入管制的层层制约，他们甚至无法在不同体制的医疗机构间流动。而废除国有事业编制制度、放开医生自由执业，新一轮医改进行五年至今，都还没有作为明确的改革方向见诸文件，即便是作为过渡性举措的医生多点执业，也没有任何实质性的突破。

　　行政等级分明的公立主导体制，必然决定了绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院，非公立医院以及私营诊所的发展困难重重。公立社区医疗机构在过去五年得到了大量的财政投入，硬件设施水平大幅度提升，但“收支两条线”、定岗定编定工资标准等公立主导体制下所必然的管理方式，使得计划体制在社区医疗机构死灰复燃。整个医疗行业尤其是承担守门人职能的社区医疗机构，反而与“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的市场化人事薪酬制度渐行渐远。社区机构提供普通医疗服务的能力和积极性大大弱化的同时，也越来越失去患者的信任，进而使得首诊在社区、小病在社区的分级诊疗制度的建立变得越来越不可能。

　　数据清楚地说明了这一趋势：2012年，北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的卖药门诊和转诊门诊，实际完成的诊疗比重更低，而二三级医院完成的诊疗量则超过60%，其中三级医院超过40%，一些本应在社区完成的慢性病管理都进入了三级医院的服务范围。另外，还滋生了社区医疗机构借助建立健康档案等公卫工作，上报虚假门诊服务量等不良现象。这是典型的计划之手造成的资源错配。

　　不废除医生的国有事业编制身份，不放开医生自由执业，优秀医生下沉到社区永远是一句空话，分级诊疗体制永远无从建立，看病难困境永远无从缓解。

　　理解医疗卫生体制改革中上述供需双方改革的不匹配，下述论断尽管失之简单但的确更易于理解：凡是有助于政府甩包袱、减轻政府责任和负担，或者增加政府权力的改革，都很容易推进，需方改革既是如此。凡是需要削减政府权力，削减政府部门既得利益，或者增加政府责任的改革，总是步履维艰，供方改革严重滞后既源于此。概言之，所谓市场体制在资源配置中起决定性作用，既是将政府权力限制在有限范围内、让个人和社会的自由选择权起决定性作用;所谓厘清政府和市场关系，核心就是缩减政府权力，明晰并强化政府责任，让市场机制在资源配置中起决定性作用。毋庸置疑，医改的大方向即是如此。

　　观察世界上一些发达国家和地区，门诊服务多由市场化的私营医疗机构提供，如英国，90%的门急诊由独立执业的私立全科医师诊所承担，其中仅有10%进行转诊。美国、澳大利亚、加拿大、日本以及中国的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。