思考：

　　一名51岁男性2型糖尿病患者，身高173cm，体重77kg，应用2种口服降糖药(二甲双胍联合达格列净)规范治疗4个月，糖化血红蛋白(HbA1c)7.8%，你会考虑怎样调整药物治疗方案?

　　对于糖尿病患者，降糖治疗势在必行，其中胰岛素自发现以来便一直作为糖尿病治疗的重要手段。

　　规范的胰岛素治疗，能够保证安全有效控糖，使患者获益更多，其中根据患者病情适时开始胰岛素治疗并确定好起始剂量，以及在治疗过程中合理进行剂量调整十分重要。

　　以上述的男性患者为例，参照《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用国内专家指导建议(2020版)》的胰岛素治疗方案(节选)：

　　口服降糖药联合基础胰岛素方案 1 适用人群

　　高血糖(空腹血糖>11.1mmol/l或HbA1c>9%)或伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者;

　　≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上，HbA1c仍未达标的患者。

　　2 胰岛素起始方法

　　通常0.1～0.3U/(kg·d)起始基础胰岛素;

　　HbA1c>8%者，0.2～0.3U/(kg·d)起始;

　　BMI≥25kg/m2者，0.3U/(kg·d)起始。

　　3 胰岛素调整方法(详见表1)

　　在医生指导下，根据空腹血糖(FPG)每周调整2～6U基础胰岛素直至FPG达标;

　　患者进行自我调整，推荐每3天调整2U基础胰岛素直至FPG达标;

　　使用甘精胰岛素的患者，可每天调整1U直至FPG达标。

　　表1 医生与患者自我调整基础胰岛素剂量方案(以FPG目标≤6.1mmol/L为例)

　　该患者属于口服降糖药物联合基础胰岛素的适用人群，计算BMI为25.72kg/m2，因此初始剂量可选择基础胰岛素每日23U，后续在内分泌科医师指导下，根据FPG每周调整2～6U基础胰岛素直至FPG达标。

　　除了基础胰岛素方案外，胰岛素治疗方案还有每日1次预混、每日2次预混、每日3次预混、餐时+基础胰岛素、胰岛素泵等，不同胰岛素方案的起始剂量应该如何确定?治疗过程中又该如何调整胰岛素剂量?如何根据患者具体情况调整胰岛素用量?

　　每日1次、2次还是3次?看看预混胰岛素使用攻略

　　▌ 预混胰岛素分类

　　1.预混人胰岛素：①低预混：30%短效/70%中效;②中预混：50%短效/50%中效。

　　2.预混胰岛素类似物：①低预混：30%速效/70%精蛋白锌速效和25%速效/75%精蛋白锌。代表药物：赖脯胰岛素25和门冬胰岛素30;②中预混：50%速效/50%精蛋白锌速效。代表药物：赖脯胰岛素50和门冬胰岛素50。

　　▌ 注射时间

　　1.预混人胰岛素：餐前30min，皮下注射。

　　2.预混胰岛素类似物：餐前即刻或餐后立即使用，皮下注射。

　　▌ 治疗方案

　　每日1次方案：

　　(1)适用人群：生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%者。

　　(2)胰岛素选择：两大类胰岛素均可。中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显者。

　　(3)起始剂量：0.2IU/(kg·d)晚餐前注射。如HbA1c或空腹血糖不达标，则可改为每日2次治疗方案。

　　每日2次方案：

　　(1)适用人群：①初诊2型糖尿病(T2DM)，HbA1c≥9.0%合并明显临床症状;②生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%;③口服降糖药物联合基础胰岛素治疗以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已达标者。

　　(2)胰岛素选用：两大类胰岛素均可。中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大者;若低预混人胰岛素者餐后血糖≥11.1mmol/L，可改为等剂量低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物。

　　(3)起始剂量：①②情况，0.2～0.4IU/(kg·d)或10～12IU/d，1:1分配到早餐和晚餐前;③情况，基础胰岛素与预混胰岛素以1:1.3剂量转换，1:1分配到早餐和晚餐前。

　　每日3次方案：

　　(1)适用人群：①每日2次方案HbA1c≥7.0%;②血糖不达标，需要基础+餐时胰岛素强化，但不愿意接受该治疗方案。

　　(2)胰岛素选择：预混胰岛素类似物。

　　(3)起始剂量：①情况，早餐前减少2～4IU后转换，晚餐前等剂量转换，午餐前2～4IU或每天胰岛素总量的10%;对于②情况，根据具体情况决定。

　　1-2-3次方案：

　　(1)适用人群：生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%者。

　　(2)胰岛素选用：预混胰岛素类似物。中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明显者。

　　(3)起始剂量：每日1次起始剂量10～12IU，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量;如HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加3～6IU，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐和晚餐前剂量;如HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加3IU或将早餐前剂量按1:1分配到早、午餐前，根据午餐后或晚餐前血糖调整午餐前剂量。

　　表2 预混胰岛素(每日2次)剂量调整方案

　　表3 预混胰岛素类似物(1-2-3方案)

　　基础胰岛素+餐时胰岛素，哪些人群更适合? 1 适用人群(一)

　　HbA1c>9.0%或FPG>11.0mmol/L伴或不伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者;

　　需短时间纠正高血糖的患者。

　　▌ 胰岛素起始方法：

　　推荐住院接受短期胰岛素强化治疗;

　　根据0.3～0.5U/kg估算总量，50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配。

　　▌ 胰岛素调整方法：

　　优先调整基础胰岛素至FPG达标，再调整餐时胰岛素;

　　根据FPG值，增加基础剂量1～4U或10%～20%;

　　根据下一餐前血糖值，增加餐时剂量1～2U或10%。

　　2 适用人群(二)

　　基础胰岛素联合口服降糖药/GLP-1受体激动剂规范治疗3个月后，FPG达标，但HbA1c仍未达标患者。

　　▌ 胰岛素起始方法：

　　基础胰岛素维持原剂量，主餐/早餐前予餐时胰岛素4～6U。

　　▌ 胰岛素调整方法：

　　根据下一餐前血糖值，每周调整1～2次餐时胰岛素。每次调整1～2U或10%～15%，直至下一餐的餐前血糖达标，根据每3～6个月HbA1c结果，可逐渐增至2～3次餐时胰岛素治疗。

　　胰岛素泵使用攻略

　　先设置胰岛素泵治疗患者的胰岛素总量，再进行基础率及三餐前大剂量的分配。在胰岛素泵治疗前已接受胰岛素治疗的患者可参考既往方案进行设定;如既往无方案可供参考，每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病分型、体重以及临床实际情况确定。

　　1.每日胰岛素总用量(TDD)的设定

　　(1)未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素初始剂量的计算

　　根据不同的糖尿病类型，进行初步的剂量设置：

　　T1DM：TDD(U)=体重(KG)×(0.4~0.5)

　　T2DM：TDD(U)=体重(KG)×(0.5~0.8)