癫痫大发作，从业十几年来，这是第二次遇到，对于相关急救也是从书本上学到，但很少应用到现实，没有实践的处理，略显手忙脚乱，精神紧张，偏偏又发生在血液透析患者身上，也是有点“醉了”，怎么办？哪些原因促发了癫痫发作呢？该怎么处理？

血液透析过程中患者出现癫痫发作称为血液透析相关性癫痫发作 (hemodialysis-associated seizure, HAS) , 是血液透析过程中的一种常见急性并发症, 其发生率约10%， 如不及时识别和处理，将会给患者带来严重伤害，甚至危及患者生命。

癫痫，临床表现知多少？

癫痫大发作的病人多数血压偏高, 均有不同程度的突然意识丧失，全身肌肉强直性收缩，头后仰，两眼上翻，喉部痉挛，四肢抽搐，发出或不发出尖叫，口吐白沫，牙关紧闭，瞳孔散大，小便失禁，持续数分钟后症状消失，醒后均对发作过程不能回忆，常感到头痛、全身乏力、四肢酸痛等不适。癫痫小发作病人表现为短暂意识丧失、两眼凝视、双上肢痉挛，持续20~30s，发作后均无嗜睡及对发作情况毫无回忆。 据报道1例无家族癫痫病史的病人，血液透析8年，2~3个月发作1次，临床主要表现和体征发作类型均为全身强直阵挛性发作、上睑抬起、眼球上窜。 也有病人在癫痫发作前表现出类似于低血糖反应，主要症状表现为心慌、出汗、头晕伴或不伴有血压下降，之后出现癫痫样抽搐。

哪些因素影响癫痫发作呢？

血液透析相关性癫痫发作的病因、诱因和发病机制复杂, 与诸多因素有关。

引起血液透析过程中癫痫发作的主要影响因素如下。

1、失衡综合征：

是引起血液透析过程中癫痫发作的一个重要影响因素。透析使病人血尿素水平下降过快，而由于脑屏障作用，颅内尿素浓度相对增高引起渗透压升高而导致脑水肿，外透析时尽管血液pH值升高，可脑脊液pH值却下降，脑细胞内酸中毒使细胞内渗透压升高而致脑水肿，从而出现癫痫发作。

2、 电解质紊乱和酸中毒 ：可以导致神经元膜电位的失稳, 从而引起神经元异常放电而至癫痫发作

3、 抗生素 ：有报道肾衰竭病人应用氨苄西林或头孢唑啉钠后，药物在体内消除减慢，血浆半衰期延长，在体内蓄积，导致继发性癫痫。也报道了4例因抗生素 (头孢哌酮) 所致癫痫，系因肾小球滤过率下降致药物半衰期延长，头孢类致大脑皮层痫样发电所致。肾毒性可诱发或加重血液透析脑病。因此，临床上慎用链霉素、庆大霉素和头孢等抗生素十分重要 。

4、低血钙

低血钙使神经细胞膜的稳定性降低，膜电位异常放电引发透析过程中癫痫发作。

5、低血糖

血糖水平异常 (低血糖) 引发癫痫发作的临床病例，由于透析使机体血糖水平迅速下降，神经组织缺糖，内环境代谢紊乱， 出现中枢神经系统遏制表现，表现出癫痫样症状。

6、 脑血管疾病

脑血管疾病与癫痫关系密切，是血液透析过程中癫痫发作的重要因素之一，引起的原因可以是脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血、脑血管畸形等，另外颅内肿瘤也是血液透析过程中癫痫发作的相关因素之一，好发于大脑皮质尤其是额叶、颞叶, 少突胶质细胞瘤90%有癫痫发作。

7、尿毒性脑病

慢性肾衰竭病人行血液透析治疗时因颅脑屏障作用可致颅内压升高，严重时可能引起尿毒症性脑病，是血液透析过程中癫痫发作相关影响因素之一。此外，有癫痫病史的慢性肾衰竭病人， 当其精神负担较重且透析前未及时遵医嘱服药致血压控制不好时，癫痫急性发作可能性更大。

8、肾性贫血使用EPO

刘鸿[4]等研究发现：贫血与EPO使用是HAS发作的高危因素。

9、抗癫痫药物被清除：

‍癫痫患者在血液透析的过程中, 因血药浓度的快速降低可以导致在透析过程中出现癫痫发作, 这些患者的癫痫发作是可以预见的, 在血透前或血透中加一次剂量可以预防发作

癫痫发作护理要点

1、抢救护理：

大发作病人立即去枕平卧，把病人头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止窒息及吸入性肺炎；

在上下臼齿之间放置缠有纱布的压舌板，防止舌咬伤；

予高浓度氧气吸入，改善脑组织缺氧；

回血后立即拔除动静脉内瘘穿刺针, 并正确按压、包扎穿刺点。

留有导管病人妥善包扎，避免脱管。

小发作病人待生命体征平稳后继续透析，安置舒适体位，遵医嘱重新设定超滤率，检查透析机各参数是否正常，密切观察病人意识、生命体征及肢体活动情况。 2、安全护理 癫痫发作期间，病人意识丧失，有受伤的危险，安全防护尤其重要。派专人守护，加床护栏。 在病人躁动时适当约束，对于发作时易受伤的关节部位用棉垫加以保护，惊厥时切勿用力按压病人的肢体，防止骨折、脱臼。 *不要硬搬患者身体*

3、用药护理

遵医嘱尽早给予镇静药物，静脉推注地西泮以中止抽搐，静脉端单纯推注地西泮10mg，或者使用地西泮注射液5mg+等渗盐水20mL缓慢静脉注射。 值得注意的是，透析器对地西泮的清除率较高，因此，应从静脉端直接给药，以保证药效，推注地西泮时速度宜慢。 有报道用药5~10min后意识均可逐渐恢复，抽搐停止，生命体征平稳，继续透析至结束。

详细了解患者有无癫痫史，如有，谨慎使用 左卡尼汀，其引发癫痫的机制尚不明确，值得注意的是，栾云等研究发现：有4例患者头颅CT检查提示有脑萎缩、腔隙性脑梗死，据统计脑血管病是60岁以上老年人发生癫痫的最常见原因，因此推测左卡尼汀诱发癫痫可能与患者有脑血管病病史有关。临床对于有脑血管疾病或癫痫病史患者，左卡尼汀应谨慎使用。

4、化验：【如，急查血气】有条件的血液透析中心应该急查血糖、血钾、血钠、氯化物、血钙、血肌酐、尿素氮及二氧化碳结合力。

透析中癫痫发作后护理

1、舒适护理 在发作后的间歇期应让病人卧床休息，不要用掐人中穴、扎合谷穴以试图将病人唤醒。因为抽搐是大脑皮层高度兴奋的表现，而抽搐后昏睡是大脑皮质高度的遏制，是大脑恢复正常所必须的自我保护过程，用人为压制的方法不能减轻大脑皮质的兴奋，反而可能导致恢复期出现新的刺激，破坏病人的自我保护性遏制，使神经系统进一步受到伤害 。

2、 心理护理 病人对病情的变化会产生恐惧心理和紧张情绪，护理人员在保证病人充分休息的基础上要加强与病人沟通，耐心向病人讲解癫痫的相关知识，解除其精神负担，使病人正确认识、对待癫痫发作，保持良好的心理状态，并帮助病人排除不利于康复的心理因素，减轻恐惧感。 若病人癫痫发作时无亲友陪伴，更应该给予关心和支持，使之情绪稳定，积极配合治疗和护理。

3、特殊药物护理：用药请遵医嘱 由可逆因素造成的癫痫发作无需维持用药，非可逆因素需用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸维持用药，以免反复发作，透析失衡综合征造成的癫痫发作对苯二氮卓类药物特别是氯硝西泮反应好，无需调整剂量，每日剂量为1.5mg，苯妥英钠是透析病人常用的治疗癫痫药物，负荷剂量不高于50mg/min速度静脉注射，血液总浓度应该维持在4~10mg/L, 但较好监测游离药物浓度, 目标是1.0~2.5mg/L。

4、预见性护理 对常规透析易发生失衡的病人，可改为血液滤过，给首次透析病人或易发生失衡者服用苯妥英钠有一定的预防效果，静脉给予50%高糖也有一定的预防作用，对于透析过程中血压偏高的病人[血压>140/90mmHg (1mmHg=0.133kPa) ]，首先要降低透析液中钠离子的浓度，一般维持在135~140mmoL/L，提高透析液的温度至37~38℃。

5、健康教育 积极开展健康教育, 要求病人严格遵医嘱服用治疗药物 (如抗高血压药物) ，若有癫痫病史还应服用抗癫痫药物，不应私自变更服药方案，不得漏服、停药，注意观察药物疗效及不良反应，根据病情变化调整用药时间以达到较好疗效，并控制好干体重，减少水分摄入，两次透析间体重增加不应超过4%~5%，平时应给予高热量、优质蛋白、高维生素等易消化饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免暴饮暴食，并适量运动，增强病人体质。 即使是规律性血液透析，尤其老年病人，应定期进行血液透析滤过， 以弥补单纯血液透析之不足，及时采血监测电解质、尿素氮及肌酐的变化，注意血液肾功能指标、电解质及酸碱度的变化。

总 结

要预防和减少HAS的发生，在透析前应详细询问病史，并进行相关的检查尤其是生化和头颅影像学的检查，对于有诱发癫痫或有发作癫痫的高危患者应做好防御和抢救措施。 因此, 我们应针对相关原因，采取相应措施进行有效预防，如检测和维持电解质平衡及酸碱平衡，充分透析。 应用药物的调整，如抗癫痫药物、降压药以及抗生素等，及时发现颅内原发病灶并进行相应的处理和治疗。同时应主要药物清除的问题。