卵巢过度刺激综合征(OHSS)是由于性腺激素(Gn)刺激致卵泡发育较多,卵巢增大,并产生过多的卵巢激素或激素前体所致的一种综合征,严重时可危及患者生命。

　　OHSS为自限性疾病,常发生于促排卵后黄体阶段或妊娠早期。可分为早发型和迟发型。早发型多在注射HCG后3-7天发生,主要由外源性HCG所致,如无妊娠,10天后缓解,如妊娠则病程加重。迟发型在HCG后12-17天发生,主要由胚胎植入后产生的内源性HCG所致,与妊娠尤其是多胎妊娠有关。

　　OHSS发生率

　　应用氯米芬OHSS轻度发生率为13.5%,中重度仅为散发。应用Gn进行卵巢刺激的OHSS的发生率轻度为8.4%-23%,中度0.5%-7%,重度0.8%-7.1%。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)时OHSS轻度发生率为20%-23%,中度3%-6%,重度0.1%-2%,在妊娠周期中,OHSS发生率约为非妊娠周期的4倍。

　　OHSS发病机制

　　多数学者认为诱发排卵时,卵巢对Gn刺激过度反应,产生多个卵泡并分泌过量雌激素,与卵巢内肾素一血管紧张素系统活跃,体内肾素一血管紧张素活性明显增强有关。导致毛细血管通透性增加。此外,前列腺素,组胺,5-羟色胺,泌乳素及其他炎性细胞因子如白细胞介素,肿瘤坏死因子以及一氧化氮(NO)在DHSS的发病中发挥重要作用。血管内皮生长因子也发挥主导作用。妊娠可加重OHSS的发生。

　　OHSS病例生理

　　主要变化两个方面,即卵巢增大和血管通透性增加。

　　卵巢增大,可多发卵泡及黄体囊肿伴间质水肿,血管通透性增加可血管内液体漏出,引起胸水、腹水和弥漫性水肿等。大量体液外渗使血溶量减少,血液浓缩,高凝,尤其是肾血流量灌注不足,少尿,同时伴有电解质紊乱,氮质血症,血栓形成等。病情严重者可因肾功能衰竭或成人呼吸窘迫综合征而致死。

　　OHSS临床表现及分度

　　1.轻度:可有腹胀、下腹不适轻微腹痛,纳差,略有疲乏等。卵巢直径≤5cm,卵泡>10个,血E2水平≥5505pmol/L。

　　2.中度:有明显的下腹胀痛,恶心,呕吐、口渴等,偶有腹泻,体重增加≤3kg,腹围增大,卵巢直径5-12cm,血E2水平≥11010pmol/L,腹水<1500ml。

　　3.重度:腹水明显加重,腹胀痛加剧,口渴,尿少,恶心,呕吐,腹胀满无法进食,疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱,大量腹水或胸腹积液致吸收困难,不能平卧,卵巢直径>12cm,体重增加≥4.5kg。由于胸水和大量腹水可致心肺功能障碍,可出现血容量不足,血液浓缩呈高凝状态,肾动脉灌注不足及肾功能损害,少尿和无尿,电解质紊乱,血栓形成等。个别患者出现成人呼吸窘迫综合征。红细胞压积>45%,白细胞计数>1.5*109/L,肝肾功能指标异常。若卵巢增大直径虽未达10cm,但腹水量>1500ml,或胸水>50ml,也属于重度。

　　五、OHSS高危因素

　　1.年龄与体重指标(BMI)

　　2.多囊卵巢与高胰岛素血症

　　3.基础卵巢体积

　　4.E2水平

　　5.LH/FSH>2

　　6.抗苗勒管激素(AMH)水平

　　7.促排卵药物种类和剂量

　　8.GnRH-α与GnRH-α的应用对发生OHSS的影响

　　9.应用HCG诱发排卵

　　10.OHSS的发生与妊娠有关

　　11.遏制素B水平

　　12.其他指标如血管内皮生长因子、白介素等

　　六、OHSS的治疗

　　OHSS是一种自限性疾病,若没有妊娠,其病程约14天,未妊娠患者随着月经来潮病情好转,妊娠患者早孕期病情加重,

　　轻度OHSS治疗

　　一般不需特殊处理,多数可在一周内恢复,但须避免剧烈活动,避免卵巢扭转。

　　中度OHSS治疗

　　治疗以休息补液为主,每天饮用饮料1000ml以上。

　　同时每天测体重与24小时尿量,尿量不应少于1000ml/d,如维持在2000ml/d以上较好。病情完全缓解要到下次月经后,当红细胞压积达0.45时应住院治疗。妊娠后OHSS病程较长,病情较严重,可持续达2-3个月。

　　重度OHSS治疗

　　应住院,应补充血容量,防止血尿浓缩,纠正水,电解质平衡紊乱及其他并发症的发生。

　　1.监护

　　严密监测,每天记体重,腹围及24小时出入量,每天或隔天检测血常规。血球压积(HCT),凝血状态,尿渗透压,每周检测电解质、肝功能、肾功能、检查有无胸腔积液,必要时行血气分析,排卵后7天做尿HCG和血β-HCG检测,尽早了解妊娠与否,B超监测卵巢大小,形态及胸腹水变化,以了解治疗效果,避免妇科检查及增加腹压,防止增大之卵巢扭转或破裂。

　　2.支持疗法

　　给予高蛋白饮食,鼓励饮水,卧床休息。纠正血容量和血液浓缩是治疗OHSS的关键,晶体补液不能维持体液平衡时,应选择白蛋白或其他血浆成分维持血浆胶体渗透压,防止血管内液体外漏。每天保持补液量1000-1500ml,进食少的患者适当补充5%葡萄糖溶液(GS)。

　　<1>白蛋白

　　白蛋白静脉滴注,每天10-50g,滴速<50ml/h,根据红细胞压积恢复情况,每间隔4小时重复静脉滴注,24小时可用到50g,直至红细胞压积恢复至36%-38%。静脉滴注白蛋白时注意缓慢,以防滴入过快导致血液浓缩迅速扭转为血液稀释,在肾滤过功能恢复以前游离的水又返回组织间隙。50%的白蛋白可以使大约800ml液体15分钟内回流至血循环中。

　　<2>羟乙基淀粉(HES.贺斯):近年来临床的试验发现6%贺斯500ml/d静脉滴注的扩容效果优于白蛋白,明显增加尿量,减少穿刺放液治疗次数,缩短住院时间。HES是非生物源性液体,可防止一些病毒的传播,过敏反应低和对肾功能影响小,对凝血机制无特殊遏制,且用量无特殊限制,日剂量一般不超过33ml/kg,是目前安全性和可靠性较优良的血浆代用品。HES分子质量远大于白蛋白的69Ku,为200-1000Ku,HES作为白蛋白的替代品进行扩容治疗,其预防OHSS的作用与蛋白相同甚至更有效,其价格低于白蛋白,避免了白蛋白所带来的潜在病毒传播的可能,现作为中重度OHSS优选常用扩容药物。

　　<3>低分子右旋糖肝:500-1000ml的低分子右旋糖肝不仅能扩容,还能有效疏通微循环,但需注意低分子右旋糖酣能减少血小板的粘附性,有出血倾向的患者慎用。

　　穿刺放腹水和卵巢囊肿穿刺:

　　腹胀明显(超声下腹水>5cm)可在超声指导下行腹穿放水,以缓解腹胀,改善呼吸,增加尿量,降低血尿素氮水平,其作用明显优于输液治疗。缓慢放水至不能流出为止,文献报道一次最多缓慢引流约6000ml,穿刺放液后明显缓解。可根据病情每3-5天穿刺引流。有胸腔积液的患者因腹水的减少而减轻症状,因而胸穿刺不是必须的操作。卵巢囊肿穿刺后吸出囊液可迅速减轻OHSS,但因为卵巢质脆,血管丰富而可能导致出血,严重者需要手术切除卵巢,所以应慎用。

　　辅以抗组织胺素药物扑尔敏、消炎痛及糖皮质激素,以减少毛细血管渗出,具有阻止血浆外漏的作用。

　　血栓的预防:OHSS血栓形成并不多见。有异常表现时,应鼓励患者活动下肢,必要时使用低分子肝素皮下注射,5000u每天2次。一般不主张使用利尿剂。在患者出现血液浓缩,高血压,低钠血症时,禁用利尿剂。已达到血液稀释仍少尿的患者,可静脉注射速尿20mg。

　　少尿的处理:少尿时可加用小剂量多巴胺40mg/d(3-5mg/kg.m:n)静脉滴注,以扩张肾静脉和增加肾血流而不影响血压和心率。及时扩容一般能维持正常尿量。病程严重时有肾损害发生少尿者(400ml/24h)可采用甘露醇利尿。已达到血液稀释仍少尿的患者,可静脉注射速尿20mg。

　　卵巢扭转:一般增大的卵巢在体内HCG减少后可自行消退,但应警惕卵巢蒂扭转,卵巢黄体血肿破裂,出血等并发症,如有这方面的症状,应及时行剖腹探查术。

　　其他治疗:肝功能升高者应保肝药治疗。有感染迹象者使用抗菌素预防感染。

　　妊娠处理:

　　由于妊娠后内源性HCG的分泌可加重OHSS症状,因此在治疗过程中,如出现病情加重,难以控制或病程好转后又反复的情况,应注意有妊娠的可能,用药应注意对胎儿无损害,同时也警惕妊娠加重OHSS,对病情严重,治疗效果不好者,应果断终止妊娠。