今后，杭州市民到市属医院看病或体检，如果新发现患有高血压或糖尿病患者，特别是高危患者，在一个月之内，社区责任医生就会与你联系，上门随访，进行规范化管理。

　　这是杭州市卫生局日前推出的新举措，将杭州市卫生信息平台和社区卫生信息系统功能进行完善，对慢性病人，实现大医院与社区的无缝对接服务。

　　杭州市电子健康档案建档率已达90%

　　要将这些新发现的高血压病人或糖尿病人纳入社区医生的管理，基础工作是要建好全民电子健康档案。

　　记者从杭州市卫生局了解到，自2009年下半年启动建立居民电子健康档案以来，社区责任医生在医保、公安部门的协助下，通过门诊、体检、打电话等方式为辖区居民建立电子健康档案。

　　到目前为止，全市870万常住人口中，我市社区卫生服务机构已完成居民规范化电子健康档案784万份，建档率已达到90%，走在全省前列。

　　病人信息自动发送至社区医师工作台

　　慢性病规范化管理是社区卫生服务工作的一项重要内容，但由于社区首诊率一直不高，居民更喜欢去大医院看病，所以有相当一部分高血压或糖尿病患者未能及时在社区建立慢病管理档案，从而无法实行管理。

　　据杭州市卫生局有关负责人介绍，从今年2月开始，杭州市卫生信息中心就开始着手新的采集工作。居民在市属大医院确诊患有慢病(高血压、糖尿病)后，医院将通过市卫生信息平台把数据传输给社区卫生服务信息系统，自动发送至该患者所在社区卫生服务机构，社区责任医师看到后便会立即给这名患者新建高血压或糖尿病档案，然后根据病情分级管理：定期访视检查(高血压高危病人每月1次随访，中危每2月1次，低危每季1次)，指导使用药品、辅助治疗手段，控制病情发展。

　　据统计，该系统已将16155名高血压患者、577名糖尿病患者信息提醒给社区责任医师。到目前，我市被纳入慢性病管理的高血压病人共计590643人，糖尿病人共计139211人，慢病管理率也居全省前列。