日前，广东深化医药卫生体制改革又有新突破。本报记者获悉，中山大学附属第六医院改制方案近日已获省政府批准。该院将引入民营资本，探索混合所有制办院新模式。据悉，该院将建成广东首家混合所有制三甲医院。公立医院改革难点在哪，引进民资效用几何，如何完善、深化?本报记者采访了医改问题资深专家、国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣。

　　1 “硬骨头”——公立医院改革

　　公立医院改革，是医疗改革的重头戏。在刚结束的全国“两会”上，推动医改向纵深发展，再次成为医疗卫生领域最受瞩目的字眼。而集中更多优质资源、改革难度更大的城市公立医院，依然是医改的最大“突破口”。3月5日，国务院总理李克强在政府工作报告中指出，2014年要推动医改向纵深发展，其中要扩大城市公立医院综合改革试点。国家卫生计生委主任李斌亦表示，今年将拓展到至少每个省都有一个城市开展公立医院综合改革。

　　对于为什么将公立医院改革摆在如此重要的位置，朱幼棣表示：“中国的公立医院仍然是医疗供应服务链中的主力军，占有的医疗资源在行业的80%左右，像中山六院这样的城市大医院提供的服务占总量50%左右，医疗资源分为医院、医生、药品、设备，医院则是其中的‘总开关’，所以改革公立医院很有必要。”

　　其实，自2009年我国启动新医改，公立医院改革就成为新医改的重要突破口，也被认为是医改“最难啃的硬骨头”。当年8月，国务院医改办启动第一批公立医院综合改革试点城市申报工作，据统计，截至目前，全国16个省份有17个公立医院综合改革国家联系试点城市。2010年，国务院医改办发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，确定了9项改革试点内容，包括改革公立医院管理体制、改革公立医院法人治理机制、改革公立医院补偿机制、加快推进多元化办医格局等。十八届三中全会提出要让市场在资源配置中起决定性作用，引进民资就是尊重市场的体现。

　　2 大趋势——民间资本进入

　　经过近五年的努力，公立医院改革摸了许多石头，也在进一步试点深化。鼓励社会资本办医是医改方案的重要内容之一，也是形成多元化办医格局，增加医疗服务供给的主要途径之一。中山六院此次吸纳民间资本，是加快推进多元化办医格局。

　　至于为何要以引进民资为突破口，朱幼棣认为，“改革要想成功，思想解放是前提，在公立医院改革问题上，是否降低门槛，完全放开让民营资本甚至外资进入，是检验有没有思想解放的重要指标，我们现在的行业开放程度还不如一百年前，那时候有很多外资医院像协和医院、同仁医院。”他认为，医疗行业毕竟属于服务行业，无关国家安全，无需像电讯、金融那样“保护主义”，形成充分竞争之后，才能降低服务价格、提高服务质量。

　　由于国家的财力有限，医院真正提供的公益性服务不但没有享受到政府的特殊优惠，人事体制、工资标准依然按照事业单位进行划分，而医院要自负盈亏，运行中涉及价格、分配、竞争等一系列市场属性的问题，这与公立医院的公益属性相悖;另外，医疗资源既集中又不足，形成了实质上的垄断，不存在真正的竞争，而那些想进入或已经进入医疗市场的民营资本、社会资本却由于政策限制，失去了对激活医疗市场发展的积极性。

　　可见，输血不足，也是吸收民资进入的必要性之一。《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，我国卫生投入相对不足，卫生总费用占GDP百分比为5.15%，远低于金砖国家的巴西(8.8%)和南非(9.2%)。其中，政府卫生支出占30.7%，不仅和发达国家的75%不能比，即使和很多发展中国家的55%的投入相比，也显得瘦弱很多。

　　3 突破口——去行政化完善法人治理

　　生存发展过程中，如何兼顾公益性是公立医院改革必须考虑的。公立医院的收入主要来源于以下部分：一是财政补助，二是药品、检查、耗材等收入，三是劳务技术收入。目前，在各级医院的总收入中，财政补助只占10%左右，而药品、检查和耗材收入占了绝大部分。在这样的体制下，医院为了增收，就必须多开药、多检查，公益性受损。

　　要改变这种情况，朱幼棣认为：“公立医院改革，最紧要的是去行政化，建立独立法人治理的现代医院制度，我们现在都是卫生部门说了算，建立法人制度之后，民营资本持有者可以进入理事会、监事会，有决策权，不用完全听命于行政部门。”

　　同时，要改善现行医疗卫生投入机制，花钱办好事。我们把太多的财力投向了大医院，其实是不合适的，大医院所处的市场，有足够的需求，仅凭服务就可以自力更生，甚至大赚特赚，公共财政应关注基层，关注老少边穷地区。

　　对于已经探试五年的医改，朱幼棣认为，目前试点模式比较多样，特别成功的还没有。例如北京的门头沟医院，属于外包给民营企业，还有的地方借机甩包袱，把效益差的医院卖给了药企。

　　当前引进民资进入公立医院，还有很多关键性问题待解。朱幼棣表示：“下一步需要更细致的配套措施，例如医院的产权问题一直未明确，还有让民资进入之后，如何兼顾公益与利润，应该有标准，投入的收益率不妨参照银行贷款利率，如果没有收益，这项措施是不可持续的。”

　　观察眼

　　“引民入公”的四点隐忧

　　练洪洋

　　医疗行业向民营资本开放，乃大势所趋，是深化解决的必然结果。引入民资，投入“鲶鱼”，打破垄断，激活行业，从而降低服务价格，提高服务质量，亦是公众的愿景。至于现有公立医院向民资开放，笔者有四点隐忧。

　　第一，民资会不会伤害医疗服务的公共性。逐利是民资的天性，追求利益最大化是唯一使命，而医疗服务具有一定的公共性，利润不是最高价值，一切向钱看、过分逐利势必对这种公共性构成伤害。现在的公立医院已经如此，掺入逐利偏好更甚的民资，赚钱欲望可能变得更加强烈，医疗服务的公共性可能被抛得更远。第二，当心改制过程的利益输送。民营资本进入公立医院，必然涉及股份制改造，如果这一过程缺乏相关制度以及严格管控，就可能演化成为某些权贵内外勾结侵吞医院国资的盛宴。这种情况在若干年前的国企改制中大量出现过，以后的同类改革要吸取教训。第三，正视准入过程的腐败风险。民资渴望进入的，都是“钱”途光明的优质公立医院，谁也不愿意将钱扔进亏本医院，如此一来，给谁不给谁进入又成了考验制度设计者智慧的一个难题。设计不佳不但公平尽失，还可能滋生腐败。第四，别把民营资本当作公共投入，从而助长甩包袱情绪。现在的医院的公共投入不足，民资进入很可能被公共服务提供者视作一种替代方案。倘若如此，引入民资对公众来说，意义不大。