40岁的张先生,因发作性心悸到医院就诊。张先生自诉:既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史,也无心脏病家族史,无猝死家族史。心悸常常在活动过程中出现,持续3～5分钟,伴有胸闷、胸痛、头晕、黑曚等不适。就诊过程中再次心悸发作,3分钟后自动终止。心脏超声提示EF值正常范围,左室大小正常范围,右室心尖部运动减低,发作时心电图记录显示为持续性室速。具体的治疗方案,还需要进一步的分析。
导管射频消融VS植入式心律转复除颤器(ICD)
首先,面对持续性室速,导管射频消融和ICD植入均为可以选择的治疗方法。射频消融术是近年来治疗多种快速性心律失常的重要手段。采用高频交流电,通过电极头与组织界面的电热效应,使组织发生凝固性坏死,进而去除心律失常的病灶,达到缓解甚至治愈心律失常的目的。单形性室速机制多为折返,通过导管射频消融,可以阻断室速的折返环,起到减少甚至抑制室速发作的作用。
植入式心律转复除颤器(ICD)是一种能识别并及时终止恶性室性心律失常的电子装置,它兼具起搏、除颤等多重功能,能够自动识别并针对多种心律失常发放不同的治疗,包括抗心动过速起搏、低能量电转复、高能量电击除颤及抗心动过缓起搏等治疗功能。对于已经发生过心脏骤停的患者、器质性心脏病合并有持续性室性心动过速患者等猝死高风险患者,植入ICD是较为有效的治疗方式。张先生的情况存在器质性心脏病吗?张先生心动过速发作时的心电图为宽QRS波,可见房室分离,分析为起源自右室流出道近游离壁侧的室速。而张先生既往无基础心脏病史,心脏超声提示的右室心尖部运动减低。结合张先生的窦性心律时的心电图:胸前导联T波倒置,V2导联终末部碎裂波,最终诊断为:致心律失常性右室心肌病(ARVC)。致心律失常性右室心肌病的病理机制为右室心肌被纤维脂肪组织替代,正常心肌逐步丧失,此替代过程常由心外膜向心内膜进行,主要累及右心室,可导致右心室室壁变薄、瘤样扩张等,是导致年轻人及运动员猝死的重要原因。致心律失常性右室心肌病是一种典型的器质性心脏病,射频消融通过阻断折返环,可以减少甚至终止室速的发作。但是,射频消融没有充足的把握可以完全抑制室速发作,而一旦室速发作,血流动力学恶化,就有可能使患者面临猝死的风险;其次致心律失常性右室心肌病不断进展,右室心肌的纤维持续脂肪化,终止了一个折返环,还会有新的折返环再现,射频消融只能解决一时的问题,而不能给患者提供足够长久的猝死预防的保护。所以,植入ICD进行猝死预防才是合理的选择。
射频消融和ICD是我们面对室速的两大利器,工具本没有优劣之分,关键在于使用工具的人如何把它们应用到最合适的场合,从而发挥最大的作用!