因家里有事不能在县人民医院继续住院治疗，通过协作医疗的转诊通道转到乡镇卫生院，完成了疾病治疗临床路径。这是河南省信阳市息县小茴店镇杨楼村36岁的瓮青刚最近治疗脑梗塞的经历。

　　根据病种病程的发展，由县医院、乡镇卫生院、村卫生室分段治疗、分段计费、连续管理，在方便患者和合理利用医疗资源间找到平衡。这就是息县卫生局从去年6月开始探索的县乡村协作医疗机制。

　　值得一提的是，息县各级医疗机构对于同一位患者不同阶段的治疗，都遵循统一的核心临床路径和标准流程，下转病人该做的检查和治疗不会减少，治愈率和好转率均未降低。

　　核心 钱随人走的分段诊疗

　　转诊畅通、合理分配资金是三级医疗机构间实现良好协作的关键。该县规定，上转病人要符合“在基层医疗机构难以实施有效救治，要到上级医院明确诊断，需要上级医院协作治疗，因技术、设备条件不能处置”条件;下转病人要符合“病情稳定后康复治疗，诊断明确，不需特殊治疗，一般常见病、多发病”条件。

　　该县项店镇卫生院院长魏辉说，上转县人民医院的大都是急危重症患者，比如急诊中出现突然昏迷、高血压危象、脑出血以及糖尿病患者血糖突然升高等。下转患者大都是慢性病稳定期、恢复期患者。

　　项店镇李店村卫生室村医和仿勋告诉记者，能通过协作医疗快速通道有序上转自己处理不了的患者，心里踏实多了。

　　“我们正在进一步完善临床路径，细化绩效支付办法，将来可以借助医改信息化导航平台的互联互通，评估患者在各家医院的治疗过程，将每家医院应得的费用直接拨付给他们。”李煜说。

　　实施协作医疗的7个月内，项店镇卫生院纳入协作医疗框架的患者共有143人，其中转入县级医院22名，下转村卫生室88名，接受县级协作医疗单位下转13名，接受村级卫生室转入20名。

　　县乡村三级医疗机构根据患者在具体医院的路径治疗情况进行费用分配，谈判并签订协议。

　　魏辉介绍，患者的首诊医院通常是费用结算主体。新农合(医保)部门将报销费用打包拨付，首诊医院再根据患者在不同医疗机构之间的治疗情况进行谈判结算。 7个月内，项店镇卫生院不仅为下转到村卫生室的患者支付费用2200多元，还由于接受县人民医院的上转患者得到结算费用2000多元。

　　起始 “一个路径”下的合理分工

　　“推行协作医疗的初衷是满足社会需求。”息县卫生局局长施庆华说，息县共有100多万人口，常年务工人口保持在40万人左右，留守人口老龄化严重且慢性病高发，而县级医院床位有限，迫切需要整合有限的医疗资源。同时，息县建立了基本公共卫生服务团队、综合支付制度改革框架，建起了县乡村三级联通、以门诊电子处方和电子病历为基础的信息化网络。在这样的背景下，涉及县乡村各级医疗机构职能分工的协作医疗应运而生。

　　息县卫生局选择息县人民医院和夏庄镇等6个乡镇卫生院、项店镇杨楼村等8个村卫生室作为试点，确定了阑尾炎、下肢静脉曲张、脑梗塞、2型糖尿病4个县乡协作医疗试点病种，高血压、糖尿病2个乡村协作医疗试点病种。

　　村卫生室负责一般病情的门诊诊疗、筛查及恢复期康复;乡镇卫生院负责复杂病情的门诊诊疗、简单手术，常见病、多发病或院内康复患者住院诊疗及慢性病患者的个性化诊疗方案;县级医院负责制定协作医疗临床路径，负责急症、复杂病情、手术期住院治疗及慢性病治疗方案。

　　息县人民医院首席质控员陈永超说，他重点要把好两道关：如果患者没有纳入临床路径管理，他要查看主诉是否与第一诊断符合，有没有退出路径的理由;一旦纳入路径管理，发现医务人员不按临床路径表单操作，就要发出警示，要求给出合理解释。

　　“患者不管转到哪里，管理路径都一样。”该县新农合管理办公室主任李煜说。

　　息县人民医院内科副主任医师鲁勇解释说，以一名脑梗塞患者为例，在县医院治疗五六天后，只要病情趋稳，就可转回乡村进一步治疗。而且，协作医疗病种均纳入息县医改数字导航系统管理，实现了即时动态监管。

　　效果 多赢效应逐渐显现

　　协作医疗带来的变化还包括，医疗机构之间通过谈判协商治疗过程和治疗费用，在增加各自收入的同时，增强了合作互信等。

　　息县卫生局在统计实施协作医疗的262名患者情况时发现，较实施协作医疗前，92名脑梗塞患者人均少支出250元，49名单侧下肢静脉曲张患者人均少支出220元。同时，乡村实施高血压、糖尿病协作医疗后，高血压患者规范服药率、有效控制率分别上升24.4%、9%，糖尿病患者规范服药率、有效控制率则分别上升37.8%、27%。

　　新型农村合作医疗制度再创新的路径

　　新型农村合作医疗制度的实施,缩小了城乡医疗卫生服务水平的差距,一定程度上改变了长期以来我国广大农村缺医少药,农民看病难、看病贵等普遍存在的现状。但目前农村合作医疗“低水平、广覆盖、保大病、小规模”的运作模式与“人人享有医疗保障,统筹城乡科学发展”的目标仍有较大差距。因此需要对新型农村合作医疗制度进行再创新。由于农民医疗需求多样化和农村剩余劳动力流动越来越频繁,根据“以人为本”、公平与效率统一和实现城乡统筹的原则,客观上要求农村合作医疗制度实现由农民“互助合作”性质向社会保险性质转变,由保大病向保全面的转变。具体而言,第一,需要对农村合作医疗制度必须由“互助共济制度”转变为“社会保险制度”;第二,在筹资机制方面的创新,包括筹资标准、筹资渠道、筹资方式及筹资原则的创新,第三,在运作模式方面的创新,将政府主导与商业化运作模式有机统一起来;第四,提升统筹层次,从目前的以乡(镇)为单位进行统筹,逐步过渡到以县(市)和地区一级为统筹单位;此外,建立和完善与农村合作医疗制度相关的配套制度。