在我国，随着人们生活水平的提高，酒精性肝病逐渐成为继病毒性肝病后最为常见的肝脏疾病。为早期诊治并改善其预后，规范化的诊断和治疗迫在眉睫。为此，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2010年1月对2006年所制订的《酒精性肝病诊疗指南》进行了修改和补充。现就新指南中的酒精性肝病的诊断及分型方面的内容加以解读，以期能够更好的应用于临床。

　　定 义

　　酒精性肝病，顾名思义，主要是长期大量饮酒所导致的一系列相关的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒可诱发广泛肝细胞坏死导致重症酒精性肝炎，甚至肝功能衰竭。

　　新指南定义酒精性肝病的饮酒量时认为，酒精对于肝脏的损伤有阈值效应，即一定的饮酒量或饮酒年限，会大大增加肝脏的损害风险。长期饮酒史超过5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d，可能导致肝脏受损。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。

　　危险因素

　　但在实际的临床工作中，这一结论的应用有一定的局限。正如新指南中所指出的，饮酒量的多少是否造成肝脏的损害，对于相对特定地区的人群而言，的确具有一定的指导意义。但由于临床中患者的个体差异常常较大，当应用于某个个体时，临床医生应该认识到，饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明确，其中掺杂的影响因素众。

　　饮酒史

　　不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害会有差异;饮酒方式中的空腹饮酒，较伴有进餐的饮酒更易造成肝损伤;与男性相比，女性对于酒精介导的肝毒性更敏感，同等量的酒精饮料，女性血液中酒精水平常常高于男性，有明显的差异。更小的饮用量和更短的饮酒期限可能使女性出现更重的酒精性肝病，所以不能一概而论。

　　种族遗传因素

　　此外，种族、遗传等都是影响肝脏患病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶(ADH2、ADH3)和乙醛脱氢酶(ALDH2)的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，所以即使是同样的酒精饮料及饮酒量，国内嗜酒人群和酒精性肝病的发病率常可能低于西方国家。

　　营养不良

　　维生素A或维生素E的缺乏等营养不良的程度，也可能加重肝脏损害;饮食中富含的多不饱和脂肪酸成分可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸则对酒精性肝病起到保护作用;此外，肥胖或超重亦可增加酒精性肝病进展的风险。

　　病毒感染

　　肝炎病毒感染与酒精对肝脏损害起协同作用，在肝炎病毒感染的基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。

　　由此可见，饮酒量的多少和饮酒的年限可能是导致酒精性肝病的必要因素之一，而其他可能影响其发病的多种因素亦很关键。

　　规范化诊断

　　特殊体征

　　此外，由于酒精性肝病早期无特异性的临床表现，部分患者完全无任何临床症状。随着病情加重，达到酒精性肝炎或者肝硬化阶段时，部分患者可表现右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸，甚至神经精神症状，同时有蜘蛛痣、肝掌等体征。因此，酒精性肝病的诊断，除了要仔细询问患者的饮酒史，还要辅助患者的实验室生化指标及影像学的检查。

　　生化指标

　　酒精性肝病的生化指标中，如血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、γ-谷氨酰转肽酶 (GGT)、总胆红素(TBIL)，凝血酶原时间(PT)，平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等均可升高。其中 AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。需要重视的是，如通过禁酒，这些指标可明显下降，且4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)有助于诊断，则通过生化指标的变化反过来可强烈提示酒精性肝病的诊断。

　　影像学指标

　　酒精肝在影像学方面的诊断需要注意，超声和CT是不能区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的，只能初略判断弥漫性脂肪肝的程度，且难以查出<33%的轻度肝细胞脂肪的变性。但是，对于有脂肪肝表现的患者，超声显像具有比较敏感、价廉的优点。具备以下三项腹部超声表现中的两项者即可诊断为弥漫性脂肪肝： (1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏;(2)肝脏远场回声逐渐衰减;(3)肝内管道结构显示不清。

　　CT的诊断类似超声影像的表现且可较为清楚地进行轻、中、重的分度：如果是脂肪肝，CT常表现为弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。肝/脾 CT比值在0.7～1.0为轻度;肝/脾CT比值在0.5～0.7者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。该分度较B超影像可量化其诊断。

　　排除因素

　　此外，酒精性肝病的诊断除了上述资料，尚需排除病毒性、药物及中毒性肝病及自身免疫性肝病等。

　　临床分型

　　酒精性肝病的临床分型较为简单和明确，下面做简要的解读。

　　轻症(或单纯)酒精性肝病

　　此型肝病的患者基本无临床症状，肝脏的生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或仅有轻微异常。因此要做出诊断时，应该有意识地询问患者有无长期大量的饮酒史，及在近期有无短期内的大量饮酒史等，同时需要定期监测其血生化指标和进行B超等影像学的检查，才能得出诊断。

　　酒精性脂肪肝

　　诊断时除了询问患者有无大量的饮酒史和饮酒时间以外，这阶段的患者可能会出现右上腹胀痛、食欲不振、乏力等临床症状，生化血清ALT、AST或GGT等指标可轻微异常，但其影像学的变化须符合脂肪肝的诊断标准，方可诊断。

　　酒精性肝炎

　　酒精性肝炎是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化基础的患者。其中，重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如：凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症及发热等症状。生化指标常表现为血清ALT、AST和 TBIL明显增高，外周血中性粒细胞升高等。影像学表现与酒精性脂肪肝比较没有特异性的差异。

　　酒精性肝硬化

　　该类患者的临床表现类似于其他肝硬化如病毒性肝硬化等，血清生化指标可表现为血小板减少，白球比倒置，肝脏酶学升高等;其中，除了肝酶学表现的 AST/ALT>2，其他指标与病毒性肝硬化比较没有特异性。影像学均类似于其他肝硬化患者的表现，可有肝脏缩小、脾脏增大等，并无特异性表现