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咸阳一尿毒症患者索赔保险费遭拒

时间: 2012-11-14 20:47  来源: 求医网   编辑:

咸阳市渭城镇石何杨村村民张先生不幸患上尿毒症,他把后续治疗费寄希望于曾经购买的商业保险上,可向保险公司索赔时,却遭到拒绝。

摘要:

    咸阳市渭城镇石何杨村村民张先生不幸患上尿毒症,他把后续治疗费寄希望于曾经购买的商业保险上,可向保险公司索赔时,却遭到拒绝。不仅如此,保险公司称他“隐瞒病情投保”,连续2年缴纳的投保金也不能退回。

  昨日上午9时,在渭城区人民法院公审了这起保险合同纠纷案,被告民生人寿保险股份有限公司陕西分公司(以下简称民生陕西分公司)及其咸阳中心支公司法人代表未到现场,授权代理律师出庭。

  2009年7月,张先生去哥哥家串门,碰巧遇到邻村村民刘某,而对方是民生人寿保险股份有限责任公司咸阳中心支公司的业务员。

  在随后的接触中,刘某告诉张先生,购买商业保险有多种益处,并推销该公司一款《民生如意相伴两全保险(分红型)》。

  事后张先生解释,当时他也看不太明白保险项目的内容,只是听业务员介绍,心里琢磨着,一年交3600元,交满20年即可。

  “就当存款了,只操心收益情况,感觉挺划得来。”张先生说。

  2009年7月21日,张先生与民生陕西分公司签订《民生如意相伴两全保险(分红型)》、《民生额外附加给付重大疾病保险》、《民生附加意外伤害医疗保险》、《民生住院费用补偿医疗保险》等保险合同。

  至今,张先生已连续交纳2年的相关投保费用。

  在投保后,2010年张先生先后两次住院,民生陕西分公司依照《民生住院费用补偿医疗保险》向张先生进行理赔,分别赔付了4500余元和2000余元。

  不幸的是,2011年3月,张先生肾病恶化,并且已经做了3个月的透析治疗,每周透析2次,每次的花费360元。加上其余的治疗费用,张先生一个月就要花去4000多元医疗费。

  “我们主要收入靠种地,家里还有2个孩子,娃打工赚的钱多数都给我治病了。”张先生说,自从得上这个病,身体大不如从前,现如今只能做点轻松的家务。

  同年11月,张先生确诊患尿毒症,在经历数月治疗后,张先生多次向民生陕西分公司提出,按照先前购买的《民生额外附加给付重大疾病保险》,申请理赔。依据条款最高限额,张先生有望得到4万元的赔付。

  但是在递交赔付申请后,张先生收到的却是一张“拒赔通知单”。几次协商无果,张先生将民生陕西分公司及其咸阳中心支公司告上法庭。

  民生陕西分公司代理律师说,鉴于张先生在2010年之内多次索赔,而投保后不到2年即被诊断为尿毒症的症状,民生陕西分公司在咸阳多家医院进行了调查。

  经调查发现,张先生于2009年6月22日入住咸阳一家大型医院,被诊断为慢性肾衰竭、肾功能失代偿期等肾功能性疾病,且高血压病、腔隙性脑梗塞。在半个多月的治疗后,于7月13日出院。且在投保期间,即2010年1月份和5月份,在陕西省中医肝肾病医院入院治疗,并获得民生陕西分公司的赔付。

  庭审中,民生陕西分公司代理律师称,“张先生在接受医院治疗后,于2009年7月13日出院,就在当月21日签订了保险协议”。

  因在投保之前,张先生对以前的病史以及就医事实均为否定回答,所以民生陕西分公司代理律师说:“张先生在投保时,未履行如实告知义务,且该‘未如实告知事 实’属于被告拒绝承保的事实。民生陕西分公司已根据保险法规定和保险合同约定,解除了保险合同。对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。”

  民生陕西分公司及其咸阳中心支公司均认为,张先生隐瞒其肾功能性疾病和住院就诊的事实,属于“隐瞒病情投保”。

  庭审时,双方先后举证、辩证。

  张先生以及其代理律师认为,是保险业务员违规操作,没说清楚注意事项,才签署的合同,而且对方没有出具书面或者口头通知合同解除。

  对方应该依法确认保险合同有效,继续履行保险合同的内容,赔付给自己4万元的保险金。

  民生陕西分公司则认为,保险合同对相关事宜在书面有明显标注,且保险业务员在合同签订前对其进行相关询问,鉴于“隐瞒病情投保”的事实,不但不应该履行赔付,连同张先生参保的金额也不予退还。

  主审法官归结本案的焦点为,张先生与民生陕西分公司所签署的保险合同是否达到解除的条件,以及在举证环节中,民生陕西分公司呈递的拒赔通知单,该行为是否是解除合同的行为。

  一审结束,原被告双方未能达成调解,法官宣布择日宣判。 

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