杨浦区红日养老院董事长陈琦在上海经营了3家养老机构，各自与所在社区的卫生服务中心合作密切，一定程度上就近解决了老人的日常医疗需求。不过，陈琦最近在考虑申办内设医疗机构，以使养老院的服务“上一个档次”――一家既能养老又能看病的机构。

　　上海631家养老机构，目前已有135家开设了内设医疗机构，根据养老新政，今后会有更多养老机构谋求“升级”。记者近日走访沪上较早开设内设医疗机构的几家养老机构，从业者认为：内设医疗机构能体现养老机构的技术、档次，但也加重了机构管理的压力和风险。

　　有病房药房的养老院得排队进

　　闵行区莘庄镇敬老院，药房里的冷空调打到了24℃――低温有利于药品存放，因此这间小屋子冬天也不能开热空调。

　　这里的老人享受的药物配送服务堪比医院住院部。全院有300多人用药，自备药和在敬老院配的药都交给药剂师保管，一人一个药筐，药剂师根据医生的药方摆药，每次准备一顿的量。敬老院医生张元琳告诉记者：“我们这里的药剂师比医院药剂师工作量大――一人一筐，等于有300多个小货架，光是从货架取药的动作就多出好几百次。”

　　莘庄镇敬老院是镇属养老机构，目前收住老人487位。2011年10月，该院开设内设医疗机构，配备执业医生7人、护士7人、药剂师2人。敬老院院长孙君雷同时还是该镇社区卫生服务中心主任――他把卫生系统的医疗管理经验带到了敬老院。敬老院专门在9层楼面中辟出一层用作医疗区，安放了76张床位。

　　无独有偶，沪上另一家具有“医养融合”样本意义的养老机构――闵行区社会福利院的院长陈方也有医学背景。早在1995年，该福利院就开出内设医疗机构。现在，福利院10名医生、10名护士服务600位老人。至今仍令绝大部分养老机构“望尘莫及”的是，闵行区福利院还有专门的抢救室，平均每年完成八九十例抢救，成功率超过60%。

　　内设医疗机构是养老机构“魅力值”的重要因素，闵行区福利院和莘庄镇敬老院的入住率都是100%，两家机构还分别有1400多和200多位排队等候入住的老人。

　　内设医疗机构的成本和风险

　　虹口区红日家园老年公寓开业2年多，先后有3位老人因抢救不及时而离世。“我们没有内设医疗机构，老人需要急救就送医院。”陈琦说，“假如我们有懂急救的医师，情况也许就会不一样。”

　　事实上，红日家园老年公寓聘有10名医生，但他们的身份是“保健医生”，负责为200位老人做健康预防，不诊疗、不开方子。

　　“大部分民营养老机构对开办内设医疗机构兴趣不大――场地、人员、设备都要投入，对民营机构尤其是小型机构来说很不现实。红日集团这几家机构都是公办民营性质，有一些政府补贴，但仍然要自负盈亏。3家机构床位加起来一共600多张，任何一家要单独开设内设医疗机构都负担不起。”陈琦从企业家的角度进行成本分析，“我们考虑开办3家机构共享的内设医疗机构，这样成本分摊比较合理。开设内设医疗机构，可以免去这么多保健医生的支出，一旦申请到医保联网，原来由机构承担的康复师费用，也能部分进入医保。”

　　医疗风险也是养老机构的一大顾虑。陈方坦言，十几年前他在闵行区福利院推动医疗区建设时，心里估算过未来的压力和风险：“问诊开药，出了错怎么办?家属和老人不信任怎么办?抢救老人，救不回来怎么办?谁都知道，高龄老人抢救的死亡率很高。换句话说，等于把医院承担的那部分风险转移给了自己，这又何必?”

　　医保支付范围要不要扩大

　　上海631家养老机构，有135家开设了内设医疗机构，其中仅90多家纳入医保联网结算。进不了医保的内设医疗机构，对“价格敏感型”老人来说几乎没有吸引力。按照规定，进入医保的养老机构，报销部分也仅限于门诊医保。“能不能扩大到住院医保?”陈方表示此举能激励养老机构在医疗介入方面投入更多精力。

　　上海市政府今年4月发布的关于推进社会养老服务体系建设的文件提出，要支持养老机构发展内设医疗机构，强化医保支付导向，扩大养老机构内设医疗机构医疗服务的医保支付范围，在老年护理医院与养老机构之间形成相互衔接的评估标准和有梯度的医保支付政策。

　　调整医保支付范围，涉及到卫生系统的资源分配问题。兼任敬老院院长、社区卫生服务中心主任的孙君雷有不同想法：“医保支付如果扩大到住院医保，养老床位的功能接近了护理床位甚至医院病床的功能，会不会导致养老床位周转更难?再者，这样的调整要占用卫生部门很大一块经费预算，可行吗?”

　　孙君雷提出了在他看来更合理的建议：“现在社区卫生服务中心都已经实现了基本药物零差率销售。也就是说，同样的药品，内设医疗机构卖得比社区卫生服务中心贵15%。这点差额导致很多老人不得不外出买药。应该尽快让养老机构内设医疗机构实现零差额销售――支出有限，惠及的却是不特定的所有机构老人。