“网底不牢，地动山摇”，卫生部部长陈竺1月7日在全国卫生工作会议上有关基层卫生体系建设的论述，引发卫生厅局长热烈讨论。

　　评

　　建运行新机制是核心

　　河北省卫生厅厅长杨新建说，三年医改，在基层卫生服务体系建设方面，围绕保基本、强基层、建机制，成绩巨大。但距离民众需求还有很大差距，完善机制是基层卫生体系良性运行的关键，目前基层医疗卫生机构还没有形成稳定、长效的投入机制。一些地方，这几年因为政府领导重视，投入比较大，但是如果换了领导，这种投入模式还能否坚持下去就成了问题，改革成果来之不易，必须巩固。

　　杨新建认为，基层医疗卫生机构的投入机制、运行模式发生了巨大变化，机构在变，管理部门的思维模式、管理手段还没有完全跟上。财政保障到位，体系建好了，不代表服务能力提高了。有钱能买设备、盖大楼，但买不来服务能力的提高。提高服务能力属于卫生部门“自己改自己”，绝非一朝一夕就能办好的事。

　　问

　　基层建设难在哪里

　　宁夏回族自治区卫生厅党组书记黄占华介绍，宁夏全区有2400多个村卫生室、6000多名村医，60岁以上的有500多名，55岁以上的占40%，还有80岁的村医，这批人学历低，本科仅占5%，大专占10%左右，其他都是高中学历，这部分人退出是难题。不是他们不想退出来，留下来有生活补助，有公共卫生服务经费，虽然不多，但也是主要生活来源。而一旦退了，因为没有身份，什么都不是，什么保障都没有。宁夏计划3年培训3000名大专学历村医，今年培训的1000名毕业了，但是分不下去。如果这部分人补充进去，给予应有的身份、待遇、支撑，一切问题都会迎刃而解。

　　广西壮族自治区卫生厅厅长李国坚说，在乡镇层面，通过政府持续投入，一些卫生院楼盖的很好，但服务水平离真正的保基本、强基层还有很大差距。特别是这几年，政府强化县医院建设后，乡镇卫生院人才往上走的趋势愈发明显，有些业务好的乡镇卫生院院长也跑到县医院。如何把人才留在乡镇，需要探索。在村一级，乡村医生特别是老年乡村医生在农村卫生服务体系建设中作用很大。但目前乡村医生的养老保障问题迟迟解决不了，既影响了他们的工作热情，也不利于岗位的新陈代谢。

　　新疆生产建设兵团卫生局局长朱东兵认为，基层医疗卫生服务体系如何让民众满意，关键看3点：一是技术能力，二是服务态度，三是报销比例。其中，第一条是核心。其关键是人才队伍建设。而基层人才队伍水平不能满足需求，是目前最突出的问题。对于加强基层人才队伍建设，给人的感觉是文件虽然很多，但具体的、管用的措施少。以兵团为例，结合国家指导意见，这几年，兵团出台了很多吸引人才下基层的政策。比如，一个基层编制，财政按每年人均6万元~7万元的标准给予补助，这对于经济并不宽裕的兵团来说，力度很大。过去财政一分钱不投的时候，基层留不住人才;现在投入这么大，按理说应该有很多人下去。但事实上，面貌并没有大的改变，优秀人才仍在流失。很多卫生院，看起来人不少，但能真正满足百姓需求的人才不多。有的人刚刚冒头，马上就走了。兵团所处边远地区，短时间内引进大批人才不现实。一个高水平的人才不可能长期留在基层，而长期在基层服务，也会影响个人水平的提升。

　　黑龙江省卫生厅厅长赵忠厚介绍，实行药品零差价销售后，该省已经将乡镇卫生院人员工资全部纳入财政预算管理。但由于地方财力有限，乡镇卫生院的运营费用一直没有得到很好解决。他们最近搞了一次测算，该省一个普通中心乡镇卫生院年运营费用大约需要38万元，其中取暖费用22万元、水电费用4.1万元、办公费用5.2万元、车辆费用3万元、其他费用4万元左右。一个村卫生室每年运营费用大约在1.8万元。因此，建议国家对实行基本药物制度后的乡镇卫生院运营费用问题予以明确，或者加大对黑龙江省这样高运营成本(仅冬季取暖就需要22万元)地区乡镇卫生院的补助力度，以保证其正常运转。

　　陕西省卫生厅厅长刘少明在讨论中说，有个问题他年年提，现在都不好意思提了，但还是要说。那就是经费项目，希望中央能够继续加大对中西部地区的支持。刘少明说，他到市(县、区)的调研发现，国家和省一级的医改资金补助完全到位了，但是县上的配套补助没有完全到位。陕西全省107个县，70个是国贫县和省贫县，这些地方都吃财政饭，饭都吃不到嘴里，要求吃药完全报销，不现实。这是实实在在遇到的问题，盼望得到帮助解决。

　　甘肃省卫生厅厅长刘维忠说，该省财政拿出宝贵资金为基层培养医务人员，每年5000名大学生，现在已经培养了1.6万人，这些人下去后没有地方住，都住在卫生院医生办公室或者病房里，希望国家帮助甘肃省建设基层医务人员的周转房。

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　　人才培养要因地制宜

　　朱东兵认为，基层人才队伍建设必须因地制宜。为此，兵团考虑在师团一体化方面多做文章。计划拿出一部分编制指标，带着财政补助，不直接补给基层，而是补给师团的二级、三级医院，调动他们参与基层服务的积极性，让他们引导人才去基层服务，让现有人才合理流动起来。

　　李国坚说，2011年国务院下发的指导意见，要求各地引导乡村医生参加新农保，但未明确如何解决离岗、老年乡村医生的保障和生活困难问题。目前，各地都鼓励符合条件的乡村医生参加新农保，但由于新农保补偿额度低，不能保障他们的最低生活水平。李国坚建议，卫生部尽快协调相关部门，出台相关政策，解决乡医老有所养的问题。

　　一是采取补助购买企业职工养老保险的形式，按乡村医生工作累计年限进行一次性分段补偿购买养老保险。

　　二是采取定额补助的方式，给予一定的养老补贴。按乡村医生任职年限发放养老补贴，可按每任职一年每月给予不低于30元养老补贴的形式，与新农保月养老金合并发放。

　　内蒙古自治区卫生厅厅长毕力夫说，人才都集中在城市，农村怎么解决?人才问题是推动医改的重大瓶颈，首先要充分利用现有高层次医院资源，与乡村进行联动，对口支援;其次，基层医务工作者在政策上要实行特殊考核制度，身份都没有，其他都谈不上。

　　赵忠厚希望尽快出台政策，解决好乡镇卫生院人员的后顾之忧。希望卫生部与人社部协调，制定出台相应政策，将乡镇卫生院人员纳入事业单位养老统筹。

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　　上下联动提升能力

　　黄占华介绍，宁夏全年财政收入几百个亿，每年投入卫生的经费达20多个亿，巨大的投入取得了突出的效果。过去县医院不行，三年医改，注重基层建设，使得县医院起死回生，能力大大提升，90%的病人都能留在基层看病，这是了不起的变化。为了实现这一目标，宁夏想尽一切办法提高服务能力，全区县级医院和全国大医院建立了协作关系，打通了对外联系的窗口，效果十分明显。同时不惜血本引进人才，博士生年薪百万元，解决住房，从高层强化了医疗能力薄弱的问题。

　　江苏省卫生厅厅长王咏红认为，基层要做强，首先要稳定村医队伍。他认为，广大村医是基层服务网的网底，他们最关心的就是3个问题：身份、养老和业务水平提高。为了解决这些问题，江苏省推行了乡镇卫生院领办村卫生室的“乡村一体化”建设：所有村卫生室由乡镇卫生院主办，拥有执业助理医师资格的村医直接升级为乡镇卫生院的在编职工，有机会转到乡镇卫生院上班，也可以定期接受培训。

　　王咏红说，江苏“乡村一体化”面临的最大问题是，乡镇卫生院按照万分之十三核定人员编制明显不够。经测算，要将全体村医都纳入进来，起码应按照万分之十七至十八来核定。目前，苏南地区基本可以自行解决，但苏北地区若要增加编制，则需要省级财政加以解决。不过，无论困难有多大，这一改革一定要逐步扩大，从而让基层真正有人干事。

　　重庆市卫生局局长屈谦介绍，为了避免乡镇卫生院出现“大锅饭”、“养懒人”的现象，他们对于乡镇卫生院的运行补助采取“核定任务、核定收支、超收留用”的原则，对乡镇卫生院收入中超出核定收入的部分，在经过各区(县)财政部门批准后，可以用于乡镇卫生院的发展。对乡镇卫生院的绩效工资总额实行动态管理，对实现收支平衡并有结余、同时在综合量化考核中绩效水平较高的乡镇卫生院，在绩效工资总量外可以保留“高出部分”。为了鼓励乡镇卫生院卫生专业技术人员注册全科医生执业资格，重庆市规定乡镇卫生院临床医师的执业范围可注册同一类别的3个专业，也就是说，全科医师除注册全科医疗专业外，还可注册2个专业。

　　求医小科普：药品零差价

　　药品零差价是指医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者。这些医疗机构或药店一般会受到政府的补贴。

　　制定“药品零差价”政策的直接目标是为了减少药品销售过程中过多的中间流通环节，最终使虚高的药价降下来，但

　　药价高的根源并不在此，流通环节过多只是其中的原因之一。最根本的还是盈利与非盈利性医院功能定位不明确，配套措施不到位。由于政府投入不到位，占医院总数近90%的非赢利性医院不得不“以药养医。”